FEHLKONNEKTIONEN IN DER REGIONALANÄSTHESIE

Fehlkonnektionen sind immer noch Klinikalltag – und vor allem in der Regionalanästhesie oft lebensgefährlich. So senken Sie die Risiken.

Risiken

Der Klinikalltag birgt zahlreiche vermeidbare Risiken für die Verwechslung von Konnektionen.

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Folgen

Werden Gefahrenquellen ignoriert, kann das schwerwiegende Konsequenzen für Patienten, Anwender und die Klinik haben.

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Lösungen

Mit einer genauen Analyse der Ursachen und dem Einsatz unserer Sicherheitsprodukte lassen sich die meisten Gefahrenquellen ausschließen.

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Risiken

Einer der Hauptgründe für Fehlkonnektionen ist der weit verbreitete Einsatz universeller Luer-Konnektoren. So praktisch sie im Allgemeinen sind, so hoch ist auch das Risiko von Verwechslungen wie der versehentlichen epiduralen Medikamentenapplikation über einen intravenösen Zugang.

Das am häufigsten gemeldete Ereignis von neuraxialen Fehlankonnektionen ist die Verabreichung eines epiduralen Medikaments über einen intravenösen (i. v.) Zugang (29,2 % der Ereignisse); ein ähnlicher hoher Anteil der Ereignisse betrifft die Verabreichung eines intravenösen Medikaments über einen epiduralen Zugang (27,7%). 25,4 % der Ereignisse betreffen Medikamente, die für eine intravenöse Verabreichung vorgesehen waren, aber intrathekal (i. th.) verabreicht wurden.1

  • Epidurale Verabreichung über i. v. Zugang 29,2% 29,2%
  • i. v. Verabreichung über epiduralen 27,7% 27,7%
  • i. v. Verabreichung über intrathekalen (i.th.) Zugang 25,4% 25,4%
  • NB Verabreichung über venösen i. v. Zugang 13,1% 13,1%
  • i. v. Verabreichung über extra/intraventrikularen Zugang 3,08% 3,08%
  • i. m. Verabreichung über intrathekalen Zugang 0,77% 0,77%
  • Topische Verabreichung über intrathekalen Zugang 0,77% 0,77%
Fehlkonnektion-Regionalanästhesie

Ursachen

Es gibt viele Gründe für Fehlkonnektionen. Die meisten lassen sich mit passenden Sicherheitsvorkehrungen gut vermeiden.

1. Das System

Die Verwendung gleicher Spritzen z.B. für die intravenöse Applikation von Zytostasen oder zur spinalen Applikation von Schmerzmitteln

2. Der Zugang

Mehrere nah beieinander liegende Patientenzugänge, z. B. ZVK und Epiduralkatheter

3. Die Medikamente

Verwechslung von Medikamenten durch ähnliche Optik, z. B. Kaliumchlorid und Bupivacaine

4. Umgebung

Erschwerte Arbeit durch beengte Platzverhältnisse und gedämmtes Licht

5. Faktor Mensch

Stress auf den Stationen kann zu Unachtsamkeit und Fehlern führen – selbst bei Routinebehandlungen

Ursachen für Medikationsfehler in der Anästhesie 2

Fehlkonnektion der Regionalanästhesie Diagram
FOLGEN

FEHLKONNEKTIONEN KÖNNEN LEBEN GEFÄHRDEN!

Neue Studien zeigen, dass es im Schnitt bei jeder 133sten Injektion zu einer Fehlkonnektion kommt 3. .Auch wenn nicht jeder dieser Zwischenfälle schwerwiegende Folgen hat, erfordert dieses Problem eine schnelle und alltagstaugliche Lösung.
Es sterben mehr Menschen an medizinischen Fehlern als an Autounfällen, Brustkrebs oder HIV 3
Bei Jeder

133 sten

Injektion kommt es zu einer Fehlmedikation3

Der erste Schritt: neue Standards
Mit ihrer Normenreihe ISO 80369-6 hat die Internationale Organisation für Normung Industriestandards festgelegt, die Fehlkonnektionen in der Regionalanästhesie verhindern sollen.

Diese international gültigen Vorgaben legen untereinander inkompatible Verbindungsstücke mit einem Durchmesser bis 8 mm für Flüssigkeiten und Gase bei verschiedenen medizinischen Anwendungen fest. Weil die Verbindungen geometrisch und funktional unterschiedlich aufgebaut sind, kann es zwischen den verschiedenen Bereichen wie Beatmung, Enterale Ernährung, Urologie, Intravaskuläre Therapie und neuroaxiale Anwendungen keine Fehlkonnektionen mehr geben.

Ziel der ISO 80369-6 ist es, international gleiche Bedingungen zu schaffen, um über die Grenzen hinweg für mehr Patientensicherheit zu sorgen.

ISO80396-diagramm
Die ISO 80369-6 ist Teil 6 der Normenreihe und beschreibt die Verbindungsstücke für neuroaxiale Anwendungen. Die ISO 80369-6 Konnektor-Geometrie – auch NRFit™ genannt – ist ein unkomplizierter Ansatz, Fehlapplikationen von Medikamenten im neuroaxialen Bereich zu verhindern.

Unsere Lösungen
zur Vermeidung von Fehlkonnektionen

Mit der Entwicklung des Vygon-Sicherheitssortiments neurafit® haben wir die Vorgaben der ISO 80369-6 für den Klinikalltag urbar gemacht. Unser Angebot reicht von Produkten für die Spinal- und Epiduralanästhesie sowie für die peripheren Nervenblockaden bis hin zu Zubehör, Spritzen und kundenindividuellen Set-Varianten.
Neurafit Whitacre Kanüle
Neurafit Epidural
Mini-Kit
Neurafit
Zubehör

FAQ – NRFit

Hier finden Sie alle Antworten zu Ihren Fragen rund um das Thema NRFit™ und zu unseren neurafit®-Medizinprodukten.

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Was ist NRFit?
NRFit™ bezeichnet die Geometrie des Sicherheitskonnektors für neuroaxiale Anwendungen. Der NRFit™ Konnektor wurde in Zusammenarbeit mit Herstellern und Zulieferern der Medizintechnik entwickelt und als internationaler Standard festgelegt. Es handelt sich um ein Verbindungssystem, wie man es vom Luer-Konnektor bereits kennt – mit einer weiblichen und einer männlichen Ansatzgeometrie plus Slip- oder Schraubverbindung (Lock).
Welche Unterschiede gibt es zwischen NRFit-Konnektoren und Luer-Konnektoren?

Obwohl sich die Konnektoren auf dem ersten Blick sehr ähneln, ist eine unbeabsichtigte Konnektion der beiden Systeme ausgeschlossen.

Was ist Neurafit?

Unter dem Markennamen neurafit® bietet Vygon das NRFit-Sicherheitssystem für neuroaxiale Anwendungen an. Alle Produkte des neurafit®-Sortiments sind ISO 80369-6 konform.

Ist die Umstellung von Luer auf NRFit pflicht?
Wird jedoch kein Sicherheitssystem eingesetzt und es kommt zu einem Patientenschaden, kann der Anwender dafür strafrechtlich verfolgt werden. In der Regel wird auch ein Organisationsverschulden des Krankenhauses geprüft.
Wie stelle ich auf Neurafit um?
Durch unsere langjährige Erfahrung mit der Umstellung des enteralen Ernährungssystems von Luer auf ENFit™ (ISO 80369-3) können wir Ihnen optimale Beratung und Hilfestellung bei der Umstellung auf das neue Sicherheitssystem neurafit® nach NRFit™-Standard geben.

Um Ihnen die Umstellung zu erleichtern, bieten wir:

  • Eingangsgespräch zur Planung Ihres Bedarfs und Abstimmung eines langfristigen Lieferplans
  • Ausgestaltung der Umstellung entsprechend Ihren Anforderungen (schrittweise, auf einmal)

  • Anwendungsschulungen in allen betroffenen Bereichen (nach Absprache)

  • Ansprechpartner vor Ort während der Umstellung

 

Als besonderen Lager- und Lieferservice bieten wir:

  • Vollautomatische Monatsbelieferung der Kernprodukte (nach Absprache)
  • Kostenfreie Lieferrücknahme bei Falschbestellung im Rahmen der Anlaufphase

  • Reservierung eines Sicherheitsbestands der von Ihnen abgenommenen Produkte in unserem Zentrallager in Aachen
1 Eugene R Viscusi, Vincent Hugo,Klaus Hoerauf, Frederick S Southwick. Neuraxial and peripheral misconnection events leading to wrong-route medication errors: a comprehensive literature review. Reg Anesth Pain Med. 2021 Feb; 46(2): 176–181. doi: 10.1136/rapm-2020-101836. PMID: 33144409
2 C. M. HEW, A. M. CYNA, S. W. SIMMONS. Avoiding Inadvertent Epidural Injection of Drugs Intended for Non-epidural Use. Anaesth Intensive Care 2003; 31: 44-49. doi: 10.1177/0310057X0303100108. PMID: 12635394
3 Dhawan I, Tewari A, Sehgal S, Sinha AC. Medication errors in anesthesia: unacceptable or unavoidable? Braz J Anesthesiol. 2017 Mar-Apr; 67(2):184-192. doi: 10.1016/j.bjane.2015.09.006. Epub 2016 May 16. PMID: 28236867