Seit einigen Jahren wird der Midline in Deutschland immer häufiger eingesetzt und seine Beliebtheit wächst rapide. Dies liegt daran, dass er eine deutliche Verbesserung im Management des vaskulären Zugangs für mittelfristige Behandlungstherapien ermöglicht. Die Platzierung erfordert geschultes und spezialisiertes Personal, während die Handhabung und Pflege zwar keine Expertise im vaskulären Zugang erfordern, jedoch bestimmte Anforderungen erfüllen müssen, um eine risikofreie Therapie sicherzustellen.

Wenn Sie mehr über die Platzierung und Verwendung eines Midline-Katheters erfahren möchten, zögern Sie nicht, unseren Anwenderguide herunterzuladen.

WAS WIRD IN DIESEM ARTIKEL BEHANDELT?

• DEFINITION
• INDIKATION
• WELCHES MATERIAL IST NOTWENDIG
• ULTRASCHALL-UNTERSUCHUNG
• PLATZIERUNGSTECHNIK
• PLATZIERUNGS- UND PFLEGEPROZESS

KURZE ZUSAMMENFASSUNG

• Es gibt 2 Arten von Midlines: Laut GAVeCeLT gibt es Mini-Midlines, kürzere Katheter (8 bis 15 cm lang), die in einer peripheren Vene vor der Achsel enden, und Midlines bis zu 25 cm Länge, deren Spitze sich in der thorakalen Achselvene oder der Subclavia befindet.
• Der Midline-Katheter wird hauptsächlich für Behandlungen verwendet, die mehr als 6 Tage andauern, sowie für Patienten mit schwierigen intravenösen Zugängen (DIVA = Difficult Intravenous Access). Er kann für die parenterale Ernährung mit einer Osmolarität von weniger als 800 mOsm/L eingesetzt werden.
• Die Platzierung kann durch die  Seldinger-Technik oder die Mikro-Seldinger-Technik mit einer speziell für weiches, subkutanes Gewebe geeigneten, peelbaren Schleuse erfolgen.
• Die Pflege (Verbandwechsel + Spülung) erfolgt alle 7 Tage, um eine ordnungsgemäße Hygiene und Durchlässigkeit zu gewährleisten: Zwei Schlüsselelemente sind die Verwendung von z. B.  Chlorhexidin und die Anwendung der „Push-Pause“-Methode zur Spülung des Katheters.

DEFINITION

Laut dem GAVeCeLT-Handbuch gibt es 2 Arten von Midline-Kathetern.

1. Mini-Midline: Ein 8-10 cm langer Katheter, der in den Unterarm oder Arm eingeführt wird und dessen Spitze die Axillarhöhle nicht überschreitet.

2. Midline: 20-25 cm lang, werden immer in tiefere Venen des Arms eingeführt, mit der Spitze im thorakalen Bereich der Axillarvene oder bis zur Subclavia

INDIKATIONEN

Ein Midline sollte in den folgenden Fällen gelegt werden:

• Schlechter peripherer Venenstatus à DIVA-Patient
• Vorübergehender Zugang bis zum endgültigen Zugang
• Medikamente mit einer Osmolarität > 600 mOsmol/L
• Parenterale Ernährung mit einer Osmolarität > 800 mOsmol/L
• Zentralvenöse Therapie, die zu Komplikationen führen könnte
• Behandlung > 6 Tage
• Antibiotikatherapie bei schweren Infektionen: Endokarditis, Osteomyelitis
• Blutentnahme
• Verabreichung von Blut oder Blutprodukten

WELCHES MATERIAL IST NOTWENDIG

ULTRASCHALL-UNTERSUCHUNG

Midline-Katheter werden in einer peripheren Vene (V. basilica, V. brachialis oder V. cephalica) bevorzugt am Oberarm platziert (Platzierung des Mini-Midlines ist auch am Unterarm  möglich). Dabei sollte die ZIM^TM-Methode berücksichtigt werden.

Die ZIM^TM (Zone Insertion MethodTM) beschreibt eine einheitliche Handhabung (Standardisierung) und dadurch Minimierung der Komplikationsrate bei der Midline-Katheter-Anlage. Der Oberarm wird bei der ZIM^TM – Methode in drei Zonen aufgeteilt.

Die grüne Zone stellt die optimale Zone zur Punktion dar. Es kann aufgrund des Venenverlaufs aber auch schon einmal nötig sein, den Katheter in der gelben Zone zu legen. Vermieden werden sollte die rote Zone.

Durch eine vorherige Ultraschalluntersuchung werden die Venen in diesem Bereich (auch in Schulterhöhe) je nach Position der Sonde in Quer- oder Längsrichtung sichtbar gemacht. Zu diesem Zweck empfiehlt sich die Anwendung der RaPeVA-Methode (der GAVeCeLT-Gruppe), einer schnellen Ultraschalluntersuchung der peripheren Venen.

Folgende Punkte sollten vor der Platzierung beachtet werden:

1. RaPeVa-Methode (Rapid Peripheral Vein Assessment) zur Untersuchung der peripheren Venen, zum Ausschluss von Thrombose und extrinsische Kompression oder anatomische Anomalien
2. Größe der Vene
3. Tiefe der Vene (Tiefe des Zielgefäßes von der Hautoberfläche)
4. Respiratorische Variationen (Einfluss des Atemzyklus auf den Venendurchmesser)
5. Kompression durch die Arterie (Einfluss der Arterienpulsation auf den Venendurchmesser)
6. Nähe zu nicht venösen Strukturen, die nicht beschädigt werden dürfen (Nerven und Arterien)
7. Lage der Austrittsstelle im Hinblick auf die beste Pflege

Bei der Untersuchung der Venenverhältnisse ist der „Mickey-Bereich“ auszuschließen: Die Arteria brachialis (Mickey’s Kopf) verläuft sehr nahe an den Venen brachialis (Mickey’s Ohren), die für eine Kanülierung in Frage kommen. In diesem Bereich ist es ggf. nicht ratsam zu punktieren, da die Arterie sehr nah verläuft, ebenso wie der Nervus medianus (Mittalarmnerv):

PLATZIERUNGSTECHNIK

Mit dieser ultraschallgesteuerten Technik können die tiefen Armvenen kanüliert werden, und zwar in der Reihenfolge ihres Verlaufs und Kalibers: V. basilica, V. brachialis oder V. cephalica.

Es gibt 2 Platzierungstechniken, die reine Seldinger-Technik und die Microseldinger-Technik:

Der Prozess besteht aus mehreren Schritten:

1. Vorbereitung des Patienten: Informieren Sie den Patienten über den Eingriff und dokumentieren Sie die Einwilligung. Stellen Sie sicher, dass der Patient in einer bequemen Position liegt und die Punktionsstelle zugänglich ist (Patienten in Rückenlage, mit dem Arm im rechten Winkel zum Brustkorb).
2. Vorbereitung des Equipments: Stellen Sie sicher, dass alle benötigten Materialien vorhanden und steril sind. Dazu gehören der Katheter, Verbandmaterial, Desinfektionsmittel, Ultraschallgerät usw.
3. Vorbereitung des Bereichs: Reinigen Sie die Haut gründlich mit einem antiseptischen Mittel und nutzen Sie ein Lochtuch.
4. Ultraschallmapping (RaPeVA): Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch, um die geeignete Vene zu lokalisieren. Das Mapping kann in transversaler oder longitudinaler Ausrichtung durchgeführt werden, je nachdem, welche Venen besser sichtbar sind.
5. Einführung des Katheters: Nach Identifizierung der geeigneten Vene wird der Katheter unter Ultraschall platziert. Achten Sie darauf, dass der Katheter korrekt liegt und keine Komplikationen auftreten.
6. Fixierung des Katheters: Befestigen Sie den Katheter sicher an der Haut (evtl. Verschluss der Einstichstelle mit Gewebekleber) und legen Sie einen sterilen (transparenten) Verband an, um die Punktionsstelle abzudecken und zu schützen. Anschluss eines nadelfreien Konnektors (z. B. bionector TKO, bionector, vadsite), Spülung mit 10 ml Kochsalzlösung mit Push-Pause-Technik und positivem Druck.
7. Überprüfung & Pflege: Überprüfen Sie seine Funktionalität und stellen Sie sicher, dass der Patient keine Beschwerden hat.
8. Dokumentation: Dokumentieren Sie den Eingriff, einschließlich der verwendeten Materialien, Position des Katheters, eventuelle Komplikationen und Reaktion des Patienten.
9. Nachsorge (allgemein): Wechsel des nadelfreien Konnektors und des Verbandes alle 7 Tage. Überprüfen der Position, der Punktionsstelle und evtl. Blutrückfluss. Spülung mit 10 ml Kochsalzlösung (Push-Pause-Technik, mit positivem Druck).
10. Nachsorge (ambulant): Informieren Sie den Patienten über die richtige Pflege des Katheters und mögliche Warnzeichen für Komplikationen. Vereinbaren Sie einen Follow-Up-Termin, um den Katheter zu überprüfen und gegebenenfalls zu entfernen. Bei einer ambulanten Therapie ist ein Homecare-Dienstleister bereits in der Klinik hinzuzuziehen, um die Nachsorge im häuslichen Setting zu gewährleisten.
11. Entfernung des Katheters: Die häufigsten Midline-Komplikationen sind Phlebitis, Infektion, Okklusion, Thrombose, Paravasation und Hautläsionen. Das Entfernen ist ein einfaches Verfahren. Das Verfahren besteht in der Einhaltung strenger aseptischer Maßnahmen, der Kultivierung der Katheterspitze (im Falle einer Infektion) und der Aufzeichnung der Daten in der Patientenakte.

Es ist wichtig, während des gesamten Prozesses hygienische Standards einzuhalten und auf die Sicherheit und den Komfort des Patienten zu achten.

Es hat sich in zahlreichen klinischen Fällen gezeigt, dass die Nichteinhaltung etablierter Protokolle zu einem deutlichen Anstieg der Sofort- und Spätkomplikationen führt.

Eine bedeutende Stärke im Bereich der Gefäßzugänge liegt darin, dass es mittlerweile zahlreiche international anerkannte Referenzhandbücher gibt, die Ihnen die Möglichkeit bieten, jederzeit auf Protokolle zurückzugreifen. Wenn Ihnen dieser Artikel gefällt, empfehlen wir Ihnen zusätzlich den herunterladbaren Anwenderguide mit Bildern und Infografiken zu nutzen, um diesen in Ihrer Abteilung einzuführen und anzuwenden.

Literatur:

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Pittiruti y Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline, edición Edra – 2016

Grupo GAVeCELT, 2016 – consultada en marzo de 2021

ZIM Dawson, Robert. (2011). PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. Journal of the association for Vascular Access. 16. 156-165.

Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA):  A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. Spencer TR, PittirutiM. JVascAccess 2019 May;20(3):239-249.

Infusion Nursing Society, Infusion Therapy Standards of Practice – 2021

Recomendaciones del CDC – 2011

Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad, Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos – 2014