Die Häufigkeit mechanischer Komplikationen bei der Platzierung von zentralen Venenkathetern (ZVK) in die Vena subclavia und die innere Jugularvene liegt zwischen 6,2% und 11,8%. Diese Variation macht die Auswahl der optimalen Katheterlänge zu einer Herausforderung und ist mit Risiken im Zusammenhang mit der Platzierungstechnik verbunden.¹

WAS WIRD IN DIESEM ARTIKEL BEHANDELT?

• Mechanische Komplikationen im Zusammenhang mit der ZVK-Platzierung
• Warum treten Thrombosen und Infektionen bei der Platzierung eines ZVK auf?
• Katheterlänge: Empfehlungen
• Relevante Anatomie für die zentrale Venenpunktion
• Kontrollierte Ultraschalluntersuchung
• Wie wählt man die Länge des ZVK angemessen aus?

Wenn Sie mehr darüber wissen möchten, wie Sie die passende Länge eines ZVK ermitteln, bleiben Sie auf dieser Seite und lesen Sie den vollständigen Artikel.

Mechanische Komplikationen im Zusammenhang mit der ZVK-Platzierung

Mechanische Komplikationen im Zusammenhang mit der ZVK-Platzierung können zu verschiedenen schwerwiegenden Komplikationen führen, darunter:

• Myokardinfarkt ¹
• Herz- und Gefäßwandschäden sowie Endokarditis ¹
• Schädigung der Trikuspidalklappe ¹
• Maligne Vorhofschädigung ¹
• Ventrikuläre Arrhythmien ¹
• Pneumothorax ¹
• Hämatothorax ¹
• Thrombosen ¹
• Infektionen ¹

Warum treten Thrombosen und Infektionen bei der Platzierung eines ZVK auf?

Wenn der Katheter nicht in angemessener Tiefe eingeführt wird, kann die Katheterspitze leicht außerhalb der oberen Hohlvene liegen, was potenziell das Risiko von Thrombosen und/oder Infektionen erhöht.¹

Warum kommt es zu einer Durchdringung der Gefäßwand und einer Herzperforation bei der Platzierung eines ZVK?

Die Durchdringung der Gefäßwand und eine Herzperforation können während des Eingriffs unmittelbar durch einen Führungsdraht, einen Dilatator oder durch den Katheter auftreten.¹

Andere mögliche Ursachen für diese Komplikation könnten sein:

1. Verwendung eines zu langen Katheters: Wenn der Katheter zu lang ist, besteht die Gefahr, dass er gegen die Gefäßwand oder die Herzwand stößt, wenn sich der Patient bewegt.
2. Unzureichende Fixierung des Katheters: Wenn der Katheter nicht richtig fixiert ist, kann er sich bewegen und gegen umliegendes Gewebe reiben, was zu Gewebeläsionen führen kann.
3. Anatomische Besonderheiten: Einige Patienten können anatomische Anomalien haben, die das Voranschreiten des Katheters erschweren und zu Komplikationen führen können.
4. Kathetermaterial und -design: Die Beschaffenheit und das Design des Katheters können eine Rolle spielen. Ein zu steifer oder unpassender Katheter kann das Risiko von Gewebeläsionen erhöhen.
5. Unzureichende Erfahrung des medizinischen Personals: In einigen Fällen können Komplikationen auftreten, wenn das medizinische Personal nicht ausreichend erfahren ist oder nicht über die richtigen Techniken verfügt, um den Katheter sicher zu platzieren und zu bewegen.

Es ist wichtig, dass das medizinische Personal, das Katheterplatzierungen durchführt, angemessen geschult ist und alle Vorsichtsmaßnahmen trifft, um solche Komplikationen zu minimieren. Bei auftretenden Problemen während des Eingriffs oder danach sollte sofort medizinische Unterstützung in Anspruch genommen werden, um potenziell schwerwiegende Folgen zu verhindern.

Warum treten Arrhythmien, ventrikuläre Tachykardie oder Fibrillation bei der Platzierung eines ZVK auf?

Wenn der Katheter zu tief eingeführt wird, kann dies zu Arrhythmien führen, einschließlich Vorhof- und ventrikulärer vorzeitiger Schläge, ventrikulärer Tachykardie oder Fibrillation. Diese unregelmäßigen Herzrhythmusstörungen treten normalerweise aufgrund von Medikamentenresistenzen auf und erfordern oft das sofortige Entfernen des Katheters, um die Herzgesundheit des Patienten zu gewährleisten.¹

Katheterlänge: Empfehlungen

Um das Risiko von Komplikationen wie Herz- und Gefäßperforationen zu reduzieren, sollten Katheter mit glatter Spitze verwendet werden. Der Zugang von der linken Seite sollte vermieden werden, da dies mit einem höheren Risiko verbunden sein kann. Zudem ist es wichtig, den Katheter gut zu immobilisieren, um Verletzungen zu minimieren.¹

Die effektivste Methode besteht darin, die Katheterspitze außerhalb des Herzens in der oberen Hohlvene zu platzieren und die Position anschließend, wenn keine Anlage unter EKG erfolgte falls erforderlich, durch eine Röntgenaufnahme des Thorax zu bestätigen.

Wo sollte sich die Kahteterspitze befinden?

Ein zentraler Venenkatheter ist ein Katheter, dessen Spitze sich im proximalen Drittel der oberen Hohlvene, des rechten Vorhofs oder der unteren Hohlvene befindet. Diese Katheter können über eine periphere Vene (PICC und FICC) oder über eine proximale zentrale Vene (CICC) eingeführt werden, üblicherweise die Basilika-, Femoral-, innere Jugular- oder Subclavia-Vene.²

Wichtige Platzierungsbereiche für einen zentralen Venenkatheter (ZVK) sind:

Um einen Katheter zu platzieren, müssen wir zuerst überlegen, wo wir die Katheterspitze platzieren möchten. Bei der Einführung eines zentralen Venenkatheters gibt es drei verschiedene Platzierungsbereiche:

• Zone A: repräsentiert den unteren Bereich der oberen Hohlvene und den oberen Bereich des rechten Vorhofs. In dieser Zone können die Katheter von der linken Seite aus parallel zum Gefäß platziert werden. Wenn jedoch Katheter von der rechten Seite aus platziert werden, müssen sie in den Bereich B zurückgezogen werden.¹
• Zone B: repräsentiert den Bereich um die Vereinigung der linken und rechten innominaten Venen und der oberen Hohlvene. Dieser Bereich eignet sich für Katheter, die von der rechten Seite aus platziert werden. Wenn Katheter jedoch von der linken Seite aus platziert werden, gelangen sie in diesem Bereich in einem steilen Winkel, was das Risiko einer Kollision mit der seitlichen Wand der oberen Hohlvene erhöht. Idealerweise sollten sie daher in Richtung Bereich A vorrücken.¹
• Zone C: repräsentiert die linke innominate Vene nahe der oberen Hohlvene. Dieser Bereich eignet sich für Kurzzeit-Flüssigkeitstherapie und CVP-Überwachung, jedoch nicht für die Verabreichung von Inotropika oder den Langzeitgebrauch.¹

Relevante Anatomie für die zentrale Venenpunktion

Um die optimale Länge eines zentralen Venenkatheters zu berechnen, ist es entscheidend, die benachbarten anatomischen Strukturen am gewählten Zugangsort zu berücksichtigen. Die häufigsten Zugänge für zentrale Venenkatheter sind die innere Jugular- und die Subclavia-Vene. Bei der Platzierung des Katheters in diesen Venen ist es wichtig, die genaue Länge zu ermitteln, um Komplikationen zu vermeiden und eine sichere und effektive Anwendung zu gewährleisten.¹

Vena jugularis interna

Die relevante Anatomie der Oberfläche umfasst die Grenzen des Sedillot-Dreiecks, das unten durch das Schlüsselbein begrenzt wird und medial und lateral durch den sternalen und klavikulären Kopf des Musculus sternocleidomastoideus begrenzt ist.^3,4

Normalerweise kann die Karotisarterie in der Nähe der lateralen Seite des sternalen Kopfes des Musculus sternocleidomastoideus ertastet werden. Die innere Jugularvene liegt üblicherweise oberflächlich und lateral zur Karotisarterie. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Position der Gefäße je nach Kopf- und Halsposition variieren kann.^3,4

Bei einem wachen Patienten in Rückenlage werden die Grenzen dieses Dreiecks durch aktives Anheben des Kopfes hervorgehoben. Bei übergewichtigen oder nicht kooperativen Patienten kann das Dreieck am besten definiert werden, indem zunächst die Luftröhre getastet wird und dann die Finger seitlich über den sternalen Kopf des Musculus sternocleidomastoideus geführt werden, um die Vertiefung des Dreiecks zu lokalisieren.³

Die tiefen Verläufe der linken und rechten inneren Jugularvenen sind nicht symmetrisch. Während die rechte innere Jugularvene direkt unterhalb der oberen Hohlvene verläuft, führt die linke innere Jugularvene nach rechts, nachdem sie sich mit der linken subclavia Vene vereinigt hat, um die innominata Vene zu werden, und die innominata Vene führt dann nach unten, wenn sie sich mit der oberen Hohlvene verbindet.³

Normalerweise wird die rechte innere Jugularvene der linken für die Katheterisierung bevorzugt, aufgrund ihres größeren Durchmessers und weil sie einen geraderen Weg zur oberen Hohlvene ermöglicht.³

Länge des in die innere Jugularvene platzierten Katheters

Im Allgemeinen wird eine Länge von 15 cm für die rechte innere Jugularvene und 18 cm für die linke innere Jugularvene empfohlen.⁷ Dennoch ist jeder Patient anders, daher ist es wichtig, individuelle Besonderheiten zu berücksichtigen.

Eine alternative Methode basiert auf den in der vorherigen Abbildung gezeigten Referenzpunkten. Dabei wird eine Markierung (Punkt A) am prominentesten Punkt des sternalen Kopfes des rechten Schlüsselbeins gesetzt. Die nächste Markierung (Punkt B) erfolgt in der Mitte der Senkrechten von Punkt A zur Linie, die beide Brustwarzen verbindet. Der letzte Punkt ist der Einstichpunkt für die Nadel (Punkt I). Durch Addition der Entfernung von Punkt I zu Punkt A und von Punkt A zu Punkt B und Subtraktion von 0,5 cm erhalten wir die ideale Länge des Katheters für unseren Patienten.⁹

Zum Glück gibt es Formeln, die uns bei der Bestimmung der idealen Länge unseres Katheters, insbesondere für die innere Jugularvene, unterstützen können.⁸:

• Rechte innere Jugularvene: (Körpergröße/10) – 1 cm
• Linke innere Jugularvene: (Körpergröße/10) + 4 cm

Vena subclavia

Das Ziel der Subklavianvenenpunktion ist es, die Nadel unterhalb des Schlüsselbeins und oberhalb der ersten Rippe zu platzieren. Die anatomische Reihenfolge von vorne nach hinten ist: Schlüsselbein, Subklavianvene, vorderer Skalenusmuskel und Subklavianarterie.⁵

Der häufigste Zugang ist der infraclavikuläre Zugang, der zwei gängige Einstichstellen hat: etwa 1 bis 2 cm unterhalb des Schlüsselbeins an der Verbindung zwischen seinem mittleren und inneren Drittel oder direkt unterhalb des Schlüsselbeins in der Mitte. Die Hautpunktion an dieser Stelle erleichtert das Platzieren der Nadel unterhalb des Schlüsselbeins, da eine Punktierung näher am Schlüsselbein das Manövrieren mit der Nadel erschweren kann.³

Die Vena subclavia ist durch faseriges Gewebe an der ersten Rippe und am Schlüsselbein fixiert, was ihre Position und ihren Durchmesser stabilisiert.⁵

Der Patient wird in Trendelenburg-Position gebracht, um die venöse Füllung zu maximieren und das Risiko einer Gasembolie zu minimieren. Die Kopf- und Halsposition des Patienten sollte neutral sein.³

Unter den Faktoren für die Entscheidung zwischen der Kanülierung der rechten oder linken Subclavia Vene gehört die Erfahrung des Operateurs, aber auch:⁵

• Die Kanülierung der rechten Subclavia Vene vermeidet den Thorakaldurchgang, da die rechte Pleuraspitze tiefer liegt als die linke.⁵
• Die Kanülierung der linken Subclavia Vene bietet einen direkteren Weg zur oberen Hohlvene und verringert die Möglichkeit einer fehlgeleiteten Katheterisierung der inneren Jugularvene.⁵

Die tiefen Verläufe der rechten und linken Subclavia Venen sind nicht symmetrisch. Die venöse Verbindung der linken Subclavia Vene zur oberen Hohlvene verläuft in einer sanften Kurve über die innominate Vene. Im Gegensatz dazu bildet die rechte Subclavia Vene eine stärker abgewinkelte Kurve zur oberen Hohlvene, da sie mit der inneren Jugularvene verbunden ist.³

Länge des in die Vena subclavia eingelegten Katheters

Bei der Auswahl der idealen Länge unseres Katheters sollten wir, wie bei jedem anderen Zugang, die individuellen Unterschiede jedes Patienten berücksichtigen und eine genaue Messung durchführen. Dennoch werden in der Regel 14 cm für die rechte Subclavia Vene und 17 cm für die linke Subclavia Vene empfohlen.

Auch hier gibt es Formeln, die uns bei der Bestimmung der idealen Länge unseres Katheters unterstützen können⁸:

• Rechte subklave Vene: (Körpergröße / 10) – 2 cm
• Linke subklave Vene: (Körpergröße / 10) + 2 cm

Kontrollierte Ultraschalluntersuchung

Unabhängig von dem gewählten Zugang ist es wichtig, dass die Katheterplatzierung unter Verwendung von Ultraschallkontrolle erfolgt, da dies erhebliche Vorteile mit sich bringt.

Die Platzierung des zentralen Venenzugangs unter Ultraschallführung ermöglicht es uns:

• Die optimale Zielvene für einen erfolgreichen klinischen Verlauf auszuwählen.
• Mögliche Komplikationen vor der Katheterisierung zu erkennen
• Die Erfolgsrate bei der vaskulären Katheterisierung zu erhöhen.

Aus all diesen Gründen sind ultraschallgesteuerte Zugänge heutzutage der Standard für die Platzierung des zentralen Venenzugangs.

Wie wählt man die Länge des ZVK angemessen aus?

Die Länge des ZVK hängt von der zu kanalisierenden Vene und dem klinischen Zustand des Patienten ab. Es gibt keine genauen Maße, die für alle Patienten geeignet sind, aufgrund der anatomischen Unterschiede, die bei verschiedenen Patienten auftreten können. Dennoch wurden wie bereits erwähnt Studien durchgeführt, aus denen Formeln abgeleitet wurden, die dem Fachpersonal helfen können, die am besten geeignete Größe für ihren Patienten anhand seiner Körpergröße zu wählen.

Wichtig ist zu beachten, dass diese Formeln die möglichen Unterschiede in der Einführungslänge des Katheters aufgrund von Variationen im gleichen seitlichen Zugang nicht berücksichtigen. Zum Beispiel könnten hohe innere Jugularansätze im Vergleich zu cricothyroidalen oder medialen im Vergleich zu lateralen Subclavia-Ansätzen zu Abweichungen führen. Daher ist es wichtig, die individuellen anatomischen Besonderheiten jedes Patienten zu berücksichtigen und die Länge des Katheters entsprechend anzupassen.¹

Eine andere nützliche Technik, die die Besonderheiten jedes Patienten berücksichtigt, besteht darin, die Messung anhand von Referenzpunkten durchzuführen. Dies ermöglicht es uns, die am besten geeignete Länge für jeden Patienten auszuwählen.

Dennoch ist es nicht immer möglich, eine genaue Messung durchzuführen. In Notfallsituationen ist die Zeit begrenzt und die Priorität besteht darin, so schnell wie möglich einen zentralen Venenzugang zu erhalten. In solchen Fällen gibt es Durchschnittswerte für jede Einführungsstelle, die verwendet werden können.¹

9 Vorteile einer EKG-gesteuerten zentralvenösen Katheterisierung

Quellen:

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1. Kujur, R., Rao, M. S., & Mrinal, M. (2009). How correct is the correct length for central venous catheter insertion. Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 13(3), 159–162.
2. Smith, R. N., & Nolan, J. P. (2013). Central venous catheters. BMJ. Published.
3. Bannon, M. P., Heller, S. F., & Rivera, M. (2011). Anatomic considerations for central venous cannulation. Risk management and healthcare policy, 4, 27–39.
4. Ferrada, P. (2020b). Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna. Manual MSD versión para profesionales.
5. Ferrada, P. (2020). Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular. Manual MSD versión para profesionales.
6. Ibeas, J., Roca-Tey, R., Vallespín, J., Quereda, C., Crespo, R., Ochando, A., Cobo, J. L., & Grupo español multidisciplinar del acceso vascular (gemav). (2018). Guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis. Revista Oficial de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 21.
7. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, Seo DW, Yoon JC, Koh JW, Kim W, Lim KS, Hong SB, Lim CM, Koh Y. Optimal insertion depth of central venous catheters–is a formula required? A prospective cohort study. Injury. 2012 Jan;43(1):38-41. doi: 10.1016/j.injury.2011.02.007. Epub 2011 Mar 5. PMID: 21377676
8. Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheters. Chest. 1995 Jun;107(6):1662-4. doi: 10.1378/chest.107.6.1662. PMID: 7781364.
9. Na HS, Kim JT, Kim HS, Bahk JH, Kim CS, Kim SD. Practical anatomic landmarks for determining the insertion depth of central venous catheter in paediatric patients. Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):820-3. doi: 10.1093/bja/aep078. Epub 2009 Apr 19. PMID: 19380312.