Die Mehrheit der Patienten erhalten einen intravenösen Zugang während der Behandlung in der Notaufnahme. Ein peripherer Zugang wird meist in Eile gelegt, und die Platzierung und die Einführmethode sind oft nicht optimal. Sobald der Patient stabilisiert ist, kann der am besten geeignete Zugang in Betracht gezogen werden. Ein Zugang der die Verabreichung der verordneten Therapie ermöglicht. Die Analyse der Krankengeschichte des Patienten, Komorbiditäten, Kontraindikationen, verfügbare Venen, Diagnose und Behandlungsdauer sind Faktoren, die das Risikoniveau für den Zugang bestimmen.

Fachkräfte mit Kenntnis über die Nutzung eines Ultraschallgerätes können ihre Fähigkeiten zur Bewertung und Auswahl der anvisierten Vene einsetzen. Die RaPeVA-Methode kann hierbei von Nutzen sein.

Schlüsselpunkte des Artikels:

• Die ersten 2 Schritte dienen der Untersuchung der Beschaffenheit der Ellenbeuge.
• Die Schritte 3-4-5 sind darauf ausgelegt, den inneren Teil des Arms von innen nach außen zu visualisieren. Dieser Teil entspricht der grünen Zone der ZIM^TM-Methode.
• Schritt 6 ermöglicht das Erreichen der Vena subclavia und Schritt 7 den Anfang der Vena jugularis. Diese entsprechen natürlich nicht der Punktionszone, aber sie stellen sicher, dass Gefäße gewählt werden, die nicht durch einen Thrombus oder ähnliches verschlossen sind und das der passende Katheter ausgewählt wird.

Dafür können verschiedene Ultraschalltechniken verwendet werden: die statische oder dynamische Querschnittsebene, die Längsschnittebene oder auf einem fortgeschritteneren Niveau die Kombination der beiden Techniken (Querschnitt + Längsschnitt).

WAS IST DIE RaPeVA-METHODE?

Die RaPeVA-Methode ist eine schrittweise und logisch aufgebaute venöse Kartierung, die entwickelt wurde, um die inneren Strukturen des Arms zu analysieren, Risikozonen auszuschließen, den am besten geeigneten Punktionsort zu bestimmen und die Durchführbarkeit des gesamten Platzierungsprozesses sicherzustellen.

ECHOGEFÜHRTE PUNKTION

Die Technik der echogeführten Punktion kann bei allen Gefäßen eingesetzt werden, die sonographisch identifizierbar sind. Durch erfahrenes und geschultes Personal wird der Erfolg der ersten Punktion erhöht. Der geeignete Ultraschallkopf für dieses Verfahren ist die lineare (oder hochfrequente) Sonde. Abhängig von der Schallebene sprechen wir von der Visualisierung im Querschnitt oder der kurzen Achse (wenn die Hauptachse des Gefäßes Quer zur Schallebene verläuft) und der Visualisierung im Längsschnitt oder der langen Achse (wenn die Vene parallel, in der Schallebene verläuft).

Die Visualisierung im Querschnitt ermöglicht eine Panoramasicht auf alle nahegelegenen oder angrenzenden Gefäße innerhalb des Untersuchungsfeldes. Dadurch können, falls vorhanden, arterielle oder nervale Strukturen in der Nähe des Zielgefäß identifiziert werden.

Bezüglich der räumlichen Beziehung zwischen Kanüle und Ultraschallsonde:

• Wir sprechen von einer „Out-of-Plane“-Punktion, wenn der Körper der Kanüle nicht im Sondenbild sichtbar ist. Wir erkennen nur einen Teil der Nadel durch ein helles, hyperechogenes Bild (punktförmiger Reflex).
• Wir sprechen von einer „In-Plane“-Punktion, wenn die Kanüle vollständig im Sondenbild sichtbar ist. Diese Punktionstechnik ermöglicht es uns, den Weg der Kanüle jederzeit zu sehen, was es erleichtert, einen versehentlichen Schaden der hinteren Gefäßwand zu vermeiden.

Theoretisch ist jede Kombination aus „Querschnitt“ und „Längsschnitt“ sowie „Out-of-Plane“ und „In-Plane“ möglich.

Die Erfahrung im Bereich der echogeführten Punktion hat zwei Hauptansätze etabliert:

• Die „Out-of-Plane“-Punktion in der kurzen Achse, die normalerweise für Venen in den unteren Extremitäten oder wegen sehr naher gelegener vermeidbarer Strukturen verwendet wird.
• Die „In-Plane“-Punktion in der langen Achse, die vor allem für zentrale Venen in der Nähe der Pleura verwendet wird, wo es von entscheidender Bedeutung ist, die Punktion der hinteren Wand und den damit möglichen pleuralen Schaden zu vermeiden (z. B. Punktion der Vena anonyma oder der Vena subclavia über den infraklavikulären Zugang).

Ein dritter Ansatz wäre die Verwendung beider Kombinationen, um die jeweiligen Vorteile zu nutzen. Man beginnt mit einer „Out-of-Plane“-Punktion im Querschnitt, um die angrenzenden Gefäße zu meiden, bis man die mittlere Achse der vorderen Gefäßwand erreicht. Dann wechselt man in den Längsschnitt oder langen Achse und führt die Punktion im „In-Plane“-Modus weiter.

ECHOGEFÜHRTE PUNKTIONSTECHNIKEN

STATISCHE TECHNIK IM QUERSCHNITT ODER KURZER ACHSE MIT PUNKTION – „OUT-OF-PLANE“

Die echogeführte Punktionstechnik, die als statische Querschnittstechnik bezeichnet wird, wird „Out-of-Plane“ durchgeführt. Die Punktion erfolgt an einem Punkt, der gleich weit zwischen der Sonde und dem Zielgefäß liegt, mit einem Winkel von 45°, wobei die Sonde des Ultraschallgeräts statisch gehalten wird.

Vorteile

• Kurze Lernkurve
• Geeignet für große Gefäße ohne nahegelegene Strukturen, die ein Risiko darstellen
• Geeignet für wenig erfahrenes Personal

Nachteile

• Geringe Verfolgung der Kanülenspitze
• Große Fehlerquelle
• Keine Kontrolle über nahegelegene Strukturen, die ein Risiko darstellen

DYNAMISCHE TECHNIK IM QUERSCHNITT ODER KURZER ACHSE MIT PUNKTION – „OUT-OF-PLANE“

Die echogeführte Punktionstechnik, die als dynamische Querschnittstechnik bezeichnet wird, wird „Out-of-Plane“ durchgeführt. Sobald die Kanülenspitze nach dem Durchdringen der Haut lokalisiert ist, werden die folgenden drei Schritte durchgeführt:

1. Die Kanüle wird vorgeschoben.
2. Die Sonde wird vorgeschoben, bis der hyperechogene Reflex, der die Kanüle darstellt, nicht mehr sichtbar ist.
3. Die Sonde wird zurückgezogen, und der erste hyperechogene, glänzende Reflex ist die Kanülenspitze.

Diese drei Schritte werden wiederholt, wobei bei Bedarf die Richtung geändert wird, bis das Lumen des Zielgefäßes erreicht ist.

Vorteile

• Identifizierung von nahegelegenen Strukturen, die ein Risiko darstellen
• Vollständige Verfolgung der Kanüle während der Platzierung

Nachteile

• Längere Lernkurve
• Schwierigkeit bei der Lokalisierung der Kanülenspitze
• Risiko einer versehentlichen Punktion der hinteren Gefäßwand

TECHNIK IM LÄNGSSCHNITT ODER LANGER ACHSE MIT PUNKTION – „IN-PLANE“

Die echogeführte Punktionstechnik, die als longitudinal oder lange Achse bezeichnet wird, wird „In-Plane“ durchgeführt. Die Punktion erfolgt nahe der Sonde, wie in der Infografik gezeigt, wobei die Ausrichtung zwischen der Sonde, der Kanüle und dem Zielgefäß beibehalten wird.

Vorteile

• Einfaches Visualisieren der vollständigen Kanüle
• Schutz der hinteren Wand des punktierten Gefäßes
• Geeignet für fortgeschrittene Techniken wie direkte Tunnelbildung

Nachteile

• Schwierigkeiten bei der Identifizierung von nahegelegenen Strukturen, die ein Risiko darstellen
• Schwierigkeiten beim Aufrechterhalten der Ausrichtung
• Längere Lernkurve

KOMBINIERTER ANSATZ QUERSCHNITT/KURZER ACHSE BEI DER ANNÄHERUNG AN DAS GEFÄß UND LÄNGSSCHNITT/LANGE ACHSE BEI DER PUNKTION DES GEFÄßES

Die echogeführte Punktionstechnik, die als „kombiniert“ bezeichnet wird, wird durchgeführt, indem zunächst die dynamische Querschnittstechnik oder die dynamische kurze Achse verwendet wird, um sich dem medialen Apex der vorderen Gefäßwand des Zielgefäßes zu nähern.

Zu diesem Zeitpunkt erfolgt ein Wechsel von Querschnitt zu Längsschnitt, um die Punktion des Zielgefäßes durchzuführen. Auf diese Weise werden die Vorteile beider Techniken genutzt.

Jede Technik hat ihre eigenen Vor- und Nachteile, und es liegt an jedem Fachmann, die für seine Praxis und Fähigkeiten am besten geeignete Technik auszuwählen. Dabei sollte jedoch immer das Ziel sein, die größtmögliche Sicherheit für den Patienten zu gewährleisten, auch wenn dies längere Lern- und Trainingszeiten erfordert, um dieses Ziel zu erreichen.

Letztendlich stehen die Sicherheit und das Wohlergehen des Patienten immer im Vordergrund.

Literatur:

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Pittiruti & Scoppettuolo, 2017, The GAVeCeLT manual of Picc and Midline: Indications, insertion, management