Dr. M. Victoria Ramos Casado, Assistenzärztin auf der pädiatrischen Intensivstation des Krankenhauses 12 de Octubre, stellt gemeinsam mit Dr. Luisa Barón González de Suso, ihrer Kollegin von derselben Station, einen Fall aus dem Bereich der postoperativen pädiatrischen Herzchirurgie vor.

Zu Beginn unterstreicht Dr. Ramos Casado die immense Bedeutung der kontinuierlichen Patientenüberwachung, um zeitnah reagieren und die Therapie individuell anpassen zu können. Danach geht sie ins Detail über den betreffenden Fall und über die Schwierigkeiten, mit denen sie und ihr Team konfrontiert wurden.

WARUM ÜBERWACHEN?

Die hämodynamische Kontrolle ist gerade bei schwer erkrankten Patienten, vor allem nach kardiochirurgischen Eingriffen, ein unverzichtbares Instrument für eine zielgerichtete Therapie. Eine lückenlose Überwachung in Echtzeit ist essenziell, um die gesammelten Daten korrekt zu deuten und das klinische Vorgehen anzupassen.

In der post-operativen Phase nach einem herzchirurgischen Eingriff erleben Kinder, besonders Neugeborene, erhebliche Schwankungen in ihren hämodynamischen Parametern. Diese Schwankungen sind intensiv und verlangen nach einer umsichtigen Überwachung, um potenzielle Komplikationen rasch zu identifizieren und umgehend intervenieren zu können.

Es ist entscheidend, das Herzzeitvolumen ständig an den Sauerstoffbedarf des Patienten anzupassen. Bei besonders kritisch erkrankten Patienten kann dieser Bedarf wegen der Erkrankung und der spezifischen Pathophysiologie der Herzproblematik variieren, wie z.B. bei einem einzelnen Ventrikel.

Letztlich ist es von größter Wichtigkeit, die individuelle Pathophysiologie des Patienten mit der aktuellen klinischen Situation und den therapeutischen Zielen in Einklang zu bringen. Diese Verzahnung erlaubt eine maßgeschneiderte, zielorientierte Behandlung, die exakt auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten ausgerichtet ist.

KLINISCHER FALL
EINFÜHRUNG
Ein Patient wurde mit einer pränatalen Diagnose einer schweren kongenitalen Aortenstenose, schwerer Mitralstenose und -insuffizienz sowie subendokardialer Fibroelastose des linken Ventrikels vorgestellt. Trotzdem war das Ventrikelvolumen ausreichend.
In der 23. Schwangerschaftswoche wurde eine fetale Valvuloplastie durchgeführt, um das Wachstum der aufsteigenden Aorta zu

Es ist entscheidend, das Herzzeitvolumen ständig an den Sauerstoffbedarf des Patienten anzupassen. Bei besonders kritisch erkrankten Patienten kann dieser Bedarf wegen der Erkrankung und der spezifischen Pathophysiologie der Herzproblematik variieren, wie z.B. bei einem einzelnen Ventrikel.

Letztlich ist es von größter Wichtigkeit, die individuelle Pathophysiologie des Patienten mit der aktuellen klinischen Situation und den therapeutischen Zielen in Einklang zu bringen. Diese Verzahnung erlaubt eine maßgeschneiderte, zielorientierte Behandlung, die exakt auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten ausgerichtet ist.

KLINISCHER FALL

EINFÜHRUNG

Ein Patient wurde mit einer pränatalen Diagnose einer schweren kongenitalen Aortenstenose, schwerer Mitralstenose und -insuffizienz sowie subendokardialer Fibroelastose des linken Ventrikels vorgestellt. Trotzdem war das Ventrikelvolumen ausreichend.

In der 23. Schwangerschaftswoche wurde eine fetale Valvuloplastie durchgeführt, um das Wachstum der aufsteigenden Aorta zu verbessern. Das Ziel war, eine Aortenklappenöffnung von 3 mm zu erreichen.

Bei der Geburt wog der Patient 2,8 kg. Sofort wurde eine Therapie mit E1-Prostaglandinen begonnen. Basierend auf den Daten des Ventrikelvolumens und der vorliegenden Stenose und Mitralinsuffizienz wurde eine biventrikuläre Operation geplant.

Am siebten Lebenstag wurde eine Ross-Konno-Operation durchgeführt.

Ross-Konno-Operation

Dies ist ein chirurgisches Verfahren zur Instandsetzung einer beschädigten Aortenklappe. Die Pulmonalklappe wird in die Aortenposition verpflanzt, Koronararterien werden umgeleitet und ein künstlicher Conduit wird dort platziert, wo zuvor die Pulmonalklappe war.

Zusätzlich zur Hauptoperation wurde wegen der doppelten Mitral-Läsion und schwerer Insuffizienz eine Melody®-Klappe in die Mitralposition eingesetzt. Auch wurde eine Fibroelastose-Resektion durchgeführt.

FALLENTWICKLUNG

Postoperativ entwickelte der Patient einen AV-Block durch einen zu kleinen Mitralring. 72 Stunden nach einer erneuten Thoraxöffnung wurde ein Herzschrittmacher (St. Jude) erfolgreich implantiert.

Während seines Aufenthalts erhielt er vasoaktive Unterstützung:

• Milrinon mit einer Dosierung von 0,6 µg/kg/min.
• Adrenalin mit einer Dosierung von 0,1 µg/kg/min, die in den ersten 72 Stunden auf 0,03 µg/kg/min reduziert wurde, als der Brustkorb verschlossen wurde.

Zusätzlich wurde Stickstoffmonoxid (NOi) eingesetzt, das ebenfalls nach dem Verschluss des Brustkorbs abgesetzt werden konnte.

Am 10. Tag nach der Operation zeigte der Patient eine verbesserte Herzleistung. Die Echokardiographie ergab eine leichte systolische Dysfunktion des linken Ventrikels (LVEF 50%), eine mittelschwere diastolische Dysfunktion des linken Ventrikels, einen laminaren Blutfluss in der Mitralprothese und eine geringfügige Stenose in den pulmonalen Ästen.

Nach einem 24-tägigen Aufenthalt auf der pädiatrischen Intensivstation konnte der Patient erfolgreich extubiert werden.

EXTUBATION

Die Extubation wurde geplant, da der Patient eine diastolische Dysfunktion aufwies, die zuvor mittels nicht-invasiver Maskenbeatmung (NIMV) mit BIPAP und einer gefäßerweiternden Therapie, bestehend aus Milrinon in Dosierungen von bis zu 0,8 und moderaten Dosen von Urapidil, behandelt wurde.
Zum Zeitpunkt der Extubation zeigte der Patient eine beschleunigte Herzfrequenz (Tachykardie), einen angemessenen mittleren Blutdruck und eine erhöhte Atemfrequenz (Polypnoe), wie auf dem Bild zu sehen ist.

HÄMODYNAMISCHE ÜBERWACHUNG

Zur Überwachung wurden die hämodynamischen Daten mithilfe des MostCare Up-Monitors aufgezeichnet, der die P.R.A.M.-Methode (Pressure recording analytical method) verwendet. Diese Methode basiert auf der Pulskonturanalyse und erfordert keine Kalibrierung, da sie auf fortschrittlichen physikalisch-mathematischen Verfahren beruht, um den kardiovaskulären Widerstand (Z) Schlag für Schlag zu berechnen. Dadurch werden zuverlässige Echtzeitwerte unabhängig von den individuellen Merkmalen des Patienten erfasst.

Auf dem Bildschirm wurden folgende Werte festgestellt:

• Herzindex (CI) von 2,1 l/min/m²
• Schlagvolumen (SV) von 18 ml/m²
• Systemischer Gefäßwiderstand (SVRI) von 1.700 dynas-sec3/cm3
• dP/dt max von 0,9 mmHg/ml
• Cardiac Efficiency Cycle (CCE) von – 0,18
• Sauerstoffangebot (DO₂) von 110 ml/min

Klinische Situation mit niedrigem Herzzeitvolumen

Die Daten des MostCare Up-Monitors zeigen eine geringe periphere Vasokonstriktion mit erhöhten peripheren Widerständen, was auf eine anhaltende Erregbarkeit des kardiovaskulären Systems hindeutet. Diese Erregbarkeit ist nicht nur aufgrund von Ödemen präsent, sondern auch aufgrund des niedrigen Herzzeitvolumens in Kombination mit Bluthochdruck und Tachykardie. Zudem besteht eine Situation mit Polypnoe, die durch Lungenstauung mit mäßigem Auswurf verursacht wird.

Blutgase

• Metabolische Azidose.
• Erhöhte Laktatwerte.
• Abnahme von SvO₂ und INVOS, mit Zunahme von IEO seit der Extubation.

Thorax-Röntgenbild

• Akutes Lungenödem.

Echokardiographie

• E/E‘ > 20, E/A-Verhältnis >2.
• Restriktives Muster.
• Erhöhtes Volumen des linken Vorhofs seit der Operation.

Reintubation

• Mechanische Beatmung, Peep erhöhen, FiO₂ auf 0,8.
• Sedierung: Dxm.
• Vasodilatator: Milrinon und Urapidil.

HERAUSFORDERUNGEN

Die Ärztin beschreibt die Herausforderungen bei der Behandlung und Überwachung dieses Patienten, wobei der Schwerpunkt auf der schweren linksventrikulären diastolischen Dysfunktion lag.

Prognose von Entwicklungen mithilfe integrierter klinischer Datenüberwachung

• Der Systemische Gefäßwiderstand (SVR) war aufgrund von Vasokonstriktion und Hypertonie erhöht: die Behandlung mit Vasodilatoren wurde intensiviert. Bei Patienten, die ähnliche Merkmale aufweisen wie der klinische Fall, ist die Kontrolle der Entzugssymptome von großer Bedeutung, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Diese Symptome können zu erheblichem Bluthochdruck und beschleunigtem Herzschlag führen. Zudem erhöht das vermehrte Weinen deutlich den systemischen Gefäßwiderstand. Daher kann die Überwachung des SVR helfen, dies zu antizipieren.
• Schlagvolumenvariation (SVV) und dP/dt max: Die Vorlast sollte optimiert werden, um eine Hypovolämie zu vermeiden; diese Patienten haben auch eine pulmonale Stauung und sollten mit Diuretika behandelt werden. Bei der inotropen Unterstützung wurde versucht, nicht zu viel Adrenalin zu geben, da dies den Widerstand und die Herzfrequenz erhöht.
• Cardiac Efficiency Cycle (CCE): Ein Parameter, der Informationen über die Interaktion zwischen Ventrikel und Arterien sowie zwischen den einzelnen Ventrikeln liefert und vor allem bei diastolischer Dysfunktion ein sehr wichtiger Parameter ist, da er die Kontrolle von erschwerenden Faktoren wie Tachykardie und arteriellem Bluthochdruck ermöglicht.

OPTIMIERUNG DES HÄMODYNAMISCHEN STATUS

Bei Patienten mit Funktionsstörungen mit nicht-invasiver Beatmung (BIPAP/CPAP).

EINLEITUNG EINER BETABLOCKER-BEHANDLUNG

Die Kontrolle des Widerstands und der Ansprechbarkeit des Patienten auf eine gefäßerweiternde Behandlung ermöglicht die Einleitung einer Betablocker-Behandlung. Je nach Phase und Situation des Patienten wird Carvedilol oder Propranolol verabreicht, abhängig davon, ob eine begleitende Funktionsstörung vorliegt.

Bei Patienten mit Herzschrittmachern, wie in diesem klinischen Fall, sollte dieser besser eingestellt werden. Wenn der Patient eine Sinustachykardie hat, sollte diese mit Medikamenten verlangsamt werden. Im umgekehrten Fall, wenn es sich um einen Patienten mit niedriger Frequenz handelt, sollte die Frequenz optimiert werden, um das Herzzeitvolumen zu verbessern, da bei Neugeborenen das Herzzeitvolumen stark von der Herzfrequenz abhängt.

MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN OHNE ÜBERWACHUNG

In der postoperativen Phase gibt es eine Reihe von Momenten, in denen eine hämodynamische Überwachung von entscheidender Bedeutung ist, um mögliche Komplikationen zu erkennen und angemessen zu reagieren. Ein hämodynamischer Monitor ist besonders wichtig in folgenden Fällen:

Überwachung auf der Intensivstation nach einer Operation

Nach einer Operation auf der Intensivstation werden immer sorgfältig die folgenden Schlüsselparameter überwacht:

• Herzindex (CI)
• Schlagvolumen (SV)
• Systemischer Gefäßwiderstand (SVR)
• Cardiac Cycle Efficiency (CCE)
• dp/dt max.
• Dynamische Elastizität (PPV/SVV)
• Sauerstoffangebot (DO₂)

Durch die Überwachung dieser Parameter kann eine niedrige Herzleistung frühzeitig erkannt und vermieden werden. Dies ermöglicht eine gezielte und rechtzeitige Anpassung der Therapie, um die Genesung und den Gesundheitszustand des Patienten zu optimieren.

Elektiver Thoraxverschluss

Vor dem geplanten elektiven Thoraxverschluss, der üblicherweise zwischen dem zweiten und vierten Tag nach der Operation stattfindet, strebt der behandelnde Arzt die Optimierung aller zuvor erfassten Parameter an.

Geplante Extubation: Vermeidung von Stauungen/Lungenödemen

Um pulmonale Stauungen und hohe enddiastolische Drücke zu vermeiden, sollten bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion alle folgenden Faktoren minimiert werden, wie:

• Bluthochdruck.
• Tachykardie.
• Entzugssyndrom.

Diese Strategien wurden im oben genannten Fall angewandt, um eine erfolgreiche Extubation zu unterstützen und mögliche Komplikationen zu reduzieren.

REINTUBATION

Ein weiterer entscheidender Moment ist die Reintubation. Wenn der Patient erhöhte enddiastolische Druckwerte aufweist, ist es von großer Bedeutung, die oben genannten Parameter frühzeitig anzupassen und zu optimieren, um das Risiko eines Herzstillstands zu reduzieren. In Fällen von schwierigen Patienten kann die Reintubation den Auslöser für die Einleitung einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) darstellen.

VORTEILE DER ÜBERWACHUNG

Die hämodynamische Überwachung bietet folgende Vorteile:

• Unmittelbarer postoperativer Zeitraum:
  • Optimierung des Herzzeitvolumens
  • Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Unterstützung
  • Optimierung der Schrittmachertaktung
• Vorbereitung auf die Extubation:
  • Wahlweise nicht-invasive Beatmung (NIV)
  • Gezielte vasodilatatorische Therapie mit Urapidil, Milrinon, Levosimendan
• Korrelation der überwachten CO mit dem echokardiographisch ermittelten Wert
  • Minimierung der Faktoren, die die diastolische Dysfunktion verschlechtern
• O₂-Angebot (DO₂)

Die Vorteile der Überwachung bei einer postoperativen Herzoperation, wie von Dr. Victoria Ramos erläutert, umfassen:

UNMITTELBARER POSTOPERATIVER ZEITRAUM

Im unmittelbaren postoperativen Zeitraum kann die Herzleistung optimiert werden, indem folgende Maßnahmen ergriffen werden:
Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Unterstützung: Je nach den vorliegenden Gefäßwiderständen ist möglicherweise eine gezielte Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Medikamente erforderlich. Bei niedrigen Widerständen kann die Gabe von Noradrenalin zur Steigerung des Blutdrucks und der Herzleistung erforderlich sein. Es ist jedoch wichtig, die Widerstände kontinuierlich zu überwachen, um eine übermäßige Erhöhung der inotropen Unterstützung zu vermeiden, da dies den Sauerstoffverbrauch erhöhen könnte.
Optimierung der Schrittmachertaktung: Der Einsatz von Herzschrittmachern kann die Herzfrequenz und damit den Herzindex erheblich verbessern. Eine gezielte Anpassung der Schrittmachertaktung kann dazu beitragen, eine optimale Herzleistung zu gewährleisten.

VORBEREITUNG AUF DIE EXTUBATION

Die Vorbereitung auf die Extubation nach einer Herzoperation beinhaltet folgende Maßnahmen:

Nichtinvasive Beatmung: Bei Patienten mit erhöhtem linksseitigem diastolischem Druck oder bei denen ein solcher erwartet wird, kann eine nichtinvasive Beatmung eingesetzt werden.

Gefäßerweiternde Behandlung: Je nach individuellem Fall des Patienten können gefäßerweiternde Medikamente wie Urapidil, Milrinon oder Levosimendan verwendet werden. Dabei ist darauf zu achten, dass der systemische Widerstand nicht zu niedrig wird.

Korrelation von überwachtem Herzzeitvolumen (CO) mit echokardiographisch ermittelten Werten: Es ist wichtig, mögliche Faktoren, die die diastolische Dysfunktion verschlimmern könnten, zu minimieren. Besonders bei Überwachung mittels Nabelkatheter, der zu Dämpfungen neigen kann, ist eine echokardiografische Bestätigung vor Änderungen der Unterstützung notwendig.

Verbesserung des O2-Angebot (DO2): Alle Parameter, die die Berechnung von DO2 beeinflussen, sollten optimiert werden.

KERNGEDANKEN

Bei einem kritisch kranken Patienten sind „Details“ und Antizipation im Management entscheidend. Eine individualisierte, optimierte und feinabgestimmte Behandlung ist von großer Bedeutung. Die korrelierte Analyse der überwachten hämodynamischen Daten mit der Pathophysiologie, der Echokardiographie und der klinischen Situation des Patienten ermöglicht eine präzise Diagnose und gezielte Therapie. Diese umfassende Integration gewährleistet eine optimale Versorgung und verbessert die Prognose und Genesung des Patienten.