Die korrekte Anlage
einer Thoraxdrainage
Eine Einführung in die Thoraxdrainage
und deren sicheren Anlage – ganz ohne Trokar
Indikationen
Was eine Thoraxdrainage ist und wofür sie gebraucht wird.
Risiken
Als invasive Maßnahme birgt die Anlage einer Thoraxdrainage einige Risiken.
Lösungen
So legen Sie eine Thoraxdrainage sicher an.
Indikationen
Darum geht es
Eine Thoraxdrainage ist ein Kunststoffkatheter, der im Pleuraspalt zwischen Pleura viceralis (Lungenfell) und Pleura parietalis (Brustfell) platziert wird. Durch den Intercostalraum (Zwischenrippenraum) wird der Thorax eröffnet, sodass sich im Pleuraspalt ein Schlauch platzieren lässt, über den er mit kontrolliertem Sog drainiert werden kann. Die Thoraxdrainage dient der Entlastung von Gefäßen und Organen in der Brusthöhle, wenn Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt Herz, Lunge und andere Organe daran hindern, adäquat zu arbeiten.
Indikationen
Bei der Behandlung von Traumapatienten spielt die Thoraxdrainage eine wichtige Rolle. Die Indikation zu einer Thoraxdrainage im präklinischen Bereich ist beim Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax und beim Hämatopneumothorax gegeben. Die jeweiligen Indikationen unterscheiden sich wie folgt:
Pneumothorax
Beim gesunden Patienten herrscht im Pleuraspalt Unterdruck, der die Lunge im Thorax „aufhängt“. Gelangt Luft in den Pleuraspalt, kommt es dort zu einem Druckausgleich mit der Umgebungsluft. Als Folge kollabieren die Alveolen. Weil zusammengefallene Lungenabschnitte nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen, kann das zu Atemnot führen. Je nachdem, ob die Luft bei überblähtem Lungengewebe durch geplatzte Emphysembläschen in die Lunge gelangt oder, was viel häufiger vorkommt, durch ein Aufpralltrauma in Kombination mit einer Rippenfraktur, spricht man von einem offenen oder einem geschlossenen Pneumothorax.
| Ursache | Symptome |
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Luft im Pleuraspalt durch:
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Spannungspneumothorax
Der Spannungspneumothorax ist eine besondere und lebensbedrohliche Form des Pneumothorax, die sich durch einen zusätzlichen Ventilmechanismus auszeichnet. Dabei legt sich bei der Exspiration (Ausatmung) ein Gewebeteil vor die Öffnungswunde, wodurch die Luft nicht mehr entweichen kann. Bei der Inspiration (Einatmung) gelangt aber weiter Luft in den Pleuraspalt, sodass der intrathorakale Druck immer weiter ansteigt. Dadurch kollabiert ein Teil der Lunge, während sich das Herz und die großen intrathorakalen Gefäße in Richtung des funktionsfähigen Lungenflügels verschieben, der durch den steigenden intrathorakalen Druck ebenfalls zusammengepresst wird.
Jeder Pneumothorax kann sich zu einem Spannungspneumothorax entwickeln. Vorsicht ist geboten, wenn der Pneumothorax vor der Intubation des Patienten nicht entdeckt wird, weil je nach Beatmungsmodus und Patient recht schnell ein Spannungspneumothorax entstehen kann. In diesem Fall befördert die Intubation des Patienten mit jeder Ventilation des Patienten Luft in den Pleuraspalt. Weil sie nicht entweichen kann, steigt der intrathorakale Druck bis zum schnell eintretenden vollständigen Lungenkollaps.
| Ursache | Symptome |
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Hämatothorax und Hämatopneumothorax
Die Pleura ist eine dünne Gewebeschicht, die aus zwei Blättern besteht. Auf der inneren Seite umschließt die Pleura die Lunge, auf der äußeren liegt sie an Mediastinum, Zwerchfell und an der Innenseite des Brustkorbs an. Die zwei Blätterschichten kleben aneinander, erlauben jedoch eine reibungslose Verschiebung der Strukturen. Bei einem Hämatothorax sammelt sich Blut im Pleuraspalt. Grund dafür sind Gefäßverletzungen, die zum Beispiel durch ein Thoraxtrauma verursacht werden. Bei einem Hämatopneumothorax tritt zusätzlich zu dem Blut auch Luft im Pleuraspalt auf.
| Ursache | Symptome |
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Zugangswege
In der notfallmedizinischen Praxis sind zwei Zugangswege für die Anlage einer Thoraxdrainage dokumentiert: der Zugang nach Monaldi und der Zugang nach Bülau.
Beim Zugang nach Monaldi wird die Thoraxdrainage zwischen dem zweitem und dem drittem Intercostalraum (ICR) in der Medioclavicularlinie (mittlere Schlüsselbeinlinie) platziert. Dieser Zugangsweg wird notfallmedizinisch meist bei einem Spannungspneumothorax zur Entlastungspunktion mittels großlumiger Kanüle genutzt. Das entlastet den Spannungspneumothorax sofort und verschafft dem Patienten bis zu seiner definitiven Versorgung mittels Thoraxdrainage Zeit. Wichtig ist hier, dass oberhalb der unteren Rippe punktiert wird, um die Gefäße und Nerven am Unterrand der Rippen nicht zu schädigen.
Der gängigere Ansatz für eine Thoraxdrainage ist der Zugang nach Bülau. Hier wird die Thoraxdrainage zwischen dem vierten und sechsten ICR in der vorderen bis mittleren Axillarlinie platziert. Das ist der anatomische Bereich zwischen den Ansätzen des nach vorne ziehenden großen Brustmuskels (M. pectoralis major) und den Ansätzen der nach hinten ziehenden rückwärtigen Brustwandmuskulatur (M. latissimus dorsi).
KOMPLIKATIONEN BEI DER ANLAGE EINER THORAXDRAINAGE
Thoraxdrainagen sind invasive Maßnahmen und daher immer mit dem Risiko von Komplikationen wie Lungenverletzungen und Zwerchfellperforationen verbunden. Auch der Anwender selber stellt ein Risiko dar, weswegen die Anlage immer durch geschultes Personal erfolgen und hinsichtlich möglicher Risiken diskutiert werden sollte. Die häufigsten Komplikationen im Kontext einer Thoraxdrainage:
- Lungenverletzungen: Bei der Platzierung der Thoraxdrainage über einen Trokar (Führungsstab) kann es zu Verletzungen des Lungenparenchyms (Lungengewebe) kommen.
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Verletzungen von interkostalen Nerven und Gefäßen: Am Unterrand der Rippen verlaufen die interkostalen Nerven und Gefäße, die verletzt werden können, wenn die Thoraxdrainage nicht am Rippenoberrand platziert wird.
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Verletzung intraabdomineller oder intrathorakaler Organe: Wird die Drainage in der linken Hälfte der Thorax angelegt, kann das Herz verletzt werden. Bei einer zu tiefen Anlage kann es im Bereich des Abdomens zu Organverletzungen kommen.
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Zwerchfellperforation: Mit dem Trokar oder der Thoraxdrainage kann bei unvorsichtiger Anwendung das Zwerchfell perforiert werden.
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Nadelstichverletzungen: Auch das Personal kann bei der Platzierung der Thoraxdrainage verletzt werden.
Lösung
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Der Zugang zur Versorgung eines Patienten mit Pneumothorax erfolgt wie beschrieben entweder nach Monaldi im 2. oder 3. ICR in der Medioclavicularlinie oder nach Bülau im 4. bis 6. ICR in der mittleren Axillarlinie. Das ist nicht trivial und sollte regelmäßig geübt werden – wie alle Eingriffe, die dank geringer Fallzahlen nicht zum Alltag des Rettungsdienstpersonals gehören. Nur so lassen sich in klinischen und außerklinischen Notfällen schwerwiegende Fehler vermeiden.
Die Anlage einer Thoraxdrainage mittels Trokar wird in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen – zu viele Risiken sind damit verbunden. Empfohlen wird eine möglichst atraumatische Platzierung, die Sie mit unserem Thoraxdrainage-Set Safety erreichen. Damit verbessern Sie in kritischen Situationen die Anwender- und Patientensicherheit und vermeiden die regelmäßig durch den Einsatz von Trokaren hervorgerufenen Perforationen.
Für Stresssituationen wie die Platzierung eines Katheters bei einem Pneumothorax hat Vygon das Akronym PLACE entwickelt, das helfen kann, schnell und sicher eine Thoraxdrainage anzulegen und die damit verbundenen Risiken zu minimieren. Hand in Hand mit PLACE hilft das Vygon-Thoraxdrainage-Set Safety, den Katheter sicher zu platzieren und den Thorax zuverlässig zu entlasten.
P – Position
L – Lokalisation
A – Analgesie
C – Channel
E – Ende
P – Position – Der Patient liegt auf dem Rücken. Strecken Sie seinen Arm an der betroffenen Seite hinter seinen Kopf.
L – Lokalisation – Tasten Sie nach der richtigen Einstichstelle. Diese liegt im „Safe Triangle“ im Bereich des 4.–6. Interkostalraums in der vorderen bis mittleren Axillarlinie.
C – Channel – Präparieren Sie den Kanal, indem Sie den Drainageschlauch einführen – ohne Trokar, nur mit Kornzange und/oder Finger. Setzen Sie nach der Desinfektion oberhalb der ausgewählten Rippe eine ca. 3–5 cm lange Hautinzision und bewegen Sie anschließend die Schere spreizend durch die Muskulatur der Thoraxwand. Dabei ist es wichtig, sich an den Oberrand der Rippe zu halten, um das dortige neurovaskuläre Bündel zu schützen. Eröffnen Sie mit Schere oder Finger die Pleura parietalis (Rippenfell), tasten Sie den Thoraxraum mit dem Finger aus und schieben Sie anschließend die Thoraxdrainage hinein. Einen Trokar benötigen Sie dafür nicht mehr.
E – Ende – Fixieren Sie zum Schluss die Thoraxdrainage mit einer Naht, die Sie zuerst durch die Haut ziehen, anschließend um den Katheter wickeln und schließlich fest verknoten. Jetzt können Sie ein Ventil und die gewünschte Absaugung an den Katheter anschließen.
Unsere Lösung
Aus diesen Einmalprodukten besteht das Set
Anwendungsvideo
Thoraxdrainge sicher anlegen!
Eine Thoraxdrainage am Unfallort ist ein durchaus anspruchsvoller Eingriff. Wie er mit Übung, mit dem Akronym PLACE und mithilfe des Vygon-Thoraxdrainage-Sets Safety ganz ohne Trokar gelingt, erfahren Sie in diesem Praxisvideo. Hier wird die Drainage übrigens nach der Bülau-Methode angelegt.
