Die Entwicklung von Medizinprodukten zur Versorgung von Neugeborenen, wie z. B. vaskuläre Zugänge, hat gleichzeitig zum Fortschritt des Bereichs der vorgeburtlichen Versorgung und zur Verbesserung der Überlebenschancen geführt.¹ Diese Fortschritte haben dazu beigetragen, dass kritisch kranke oder extrem untergewichtige Neugeborene höhere Chancen haben, sich von ihren Beschwerden und Erkrankungen zu erholen.² Allerdings haben diese Fortschritte wiederrum zu einer Zunahme von Infektionen und Krankenhauskosten geführt. 

Nosokomiale Infektionen oder Krankenhausinfektionen sind weltweit eine der Hauptursachen für Mortalität auf Intensivpflegestationen.³ Laut dem neuesten Bericht des National Institute of Child Health and Human Development in den USA erleiden 29 % der Frühgeborenen zwischen der 25. und 28. Schwangerschaftswoche sowie 46 % der vor der 25. Schwangerschaftswoche geborenen Babys schwerwiegende Infektionen während ihres Aufenthalts auf der neonatologischen Intensivstation (NICU).^1,2 

WAS IST DIE URSACHE FÜR EINE KATHETER-ASSOZIIERTE INFEKTION? 

Die Pathogenese von Infektionen, die mit vaskulären Zugängen verbunden sind, ist komplex. Dennoch lassen sich zwei häufige Stellen hervorheben, an denen das Risiko einer Besiedlung erhöht ist:^1,5 

1. Extraluminäre Besiedlung: Erreger wandern über die Kathetereintrittsstelle entlang der Außenseite des Katheters ins Gewebe und Gefäßsystem und besiedeln die Katheteroberfläche. Diese zählt mit 65 % zu den häufigsten Formen der Infektionen im Zusammenhang mit Kathetern.  

2. Intraluminäre Besiedlung: Erreger wandern ausgehend vom Katheteransatzstück in das Innenlumen des Katheters und besiedeln die Katheteroberfläche. Diese Art von Infektion tritt häufig bei langfristig eingesetzten Kathetern auf und kann bis zu 30 % der Fälle ausmachen.

Zusätzlich zu den zuvor erwähnten Besiedlungsformen muss darauf hingewiesen werden, dass eine Katheter-assoziierte Infektion auch durch die Kontamination der Infusionsflüssigkeit während der Verabreichung auftreten kann. Dies kann auf unzureichende oder ungeeignete aseptische Techniken oder eine hämatogene Kontamination im Zusammenhang mit einem entfernten Ausbruch zurückzuführen sein.^2,5,6 

WELCHE FAKTOREN ERHÖHEN DAS RISIKO EINER KATHETER-ASSOZIIERTE INFEKTION? 

Die Komplikationen haben verschiedene Ursprünge und weisen ein multifaktorielles Muster auf, bei dem verschiedene Mechanismen eine Rolle spielen. Es ist von entscheidender Bedeutung, diese Mechanismen zu verstehen, um ein zunehmend häufiges Problem in den NICUs anzugehen.⁵ 

Einige dieser Risikofaktoren hängen von den Bedingungen ab, die der Früh- und Neugeborene während seines Aufenthalts in der NICU aufweist, wie beispielsweise die vorliegende Erkrankung, das Alter oder das Geburtsgewicht, Probleme mit der Ernährung usw.⁷ Diese Umstände sind für das Behandlungsteam herausfordernd, da diese individuell behandelt werden müssen. 

Die Mikroorganismen, die eine Infektion in Verbindung mit dem Katheter begünstigen, sind solche, die die Haut des Neugeborenen besiedeln, sobald es in die Neonatologie-Intensivstation aufgenommen wird. Aufgrund der Vielzahl invasiver Eingriffe, denen diese Patienten ausgesetzt sind, sind die häufigsten infektiösen Erreger grampositive Kokken, gramnegative Bakterien und Pilze wie Candida albicans.^2,5 

Es gibt jedoch zahlreiche Faktoren, die das Risiko einer Katheter-assoziierten Infektion beeinflussen und von den medizinischen Fachkräften kontrolliert werden können. Die Wahl des Kathetermaterials ist zum Beispiel entscheidend dafür, wie leicht sich Mikroorganismen an der Katheterwand festsetzen können. Wenn ein thrombogenes Material verwendet wird, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Besiedlung.^2,5 Dieser Faktor steht in enger Verbindung zu einem weiteren häufigen Infektionsgrund, nämlich den adhäsiven Eigenschaften des Erregers.⁵ 

Die Anzahl der Lumen bestimmt auch die Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie. Je mehr Katheterlumen vorhanden sind, desto größer ist die Exposition. Es ist jedoch auch äußerst wichtig, den vorgesehenen Verwendungszweck des Katheters zu berücksichtigen, da je nach Patienten-Bedürfnis der Einsatz von mehrlumigen Kathetern empfohlen werden kann. Durch die Vermeidung von wiederholten Punktionen wird das Infektionsrisiko reduziert.^5,8 

Was den Einführungsort betrifft, ist die Inzidenz von Infektionen an den unteren Extremitäten höher und an den oberen Bereichen wie der Vena subklavia und der Vena jugularis geringer. Dabei ist zu beachten, dass bei letzterer der Risikofaktor aufgrund der Nähe zum Nackenfaltenbereich und den oropharyngealen Sekreten des Neugeborenen höher ist.^5,7,8 

Darüber hinaus spielt die Verweildauer des Katheters eine entscheidende Rolle. Je länger der Katheter verbleibt, desto höher ist das Risiko einer Sepsis.^5,7,8 Weitere häufige Infektionsursachen sind die Frequenz der Manipulationen, das Ausbildungsniveau des Fachpersonals in Bezug auf Katheterplatzierung und -pflege sowie die angewandte aseptische Technik bei der Katheterplatzierung.^7,8 

Welche Auswirkungen hat eine Infektion auf vaskuläre Zugänge?

ZENTRALVENÖSE KATHETER (ZVK) 

Bei 90% aller Fälle von Katheter-assoziierten Infektionen handelt es sich um diese Art von Kathetern.⁵ 

VENENVERWEILKÄNULE 

Venenverweilkanülen werden normalerweise in eine Vene am Unterarm oder der Hand eingeführt und haben eine kurze Verweildauer.^5,6 Das periphere Venensystem bei Neugeborenen ist fragil und von geringer Größe, was den Zugang erschwert. Darüber hinaus können neonatale Patienten bei diesem venösen Zugang Schmerzen oder Stress empfinden.² 

Was die venösen Zugänge betrifft, treten mechanische Komplikationen wie Phlebitis, Geschwüre oder Abszesse auf.^2,5 Die Inzidenz von damit verbundener Bakteriämie ist gering. Wenn die Venenverweilkanüle weniger als drei Tage im Körper verbleibt, liegt die Kolonisierungsrate bei etwa 12 %. Bei längerer Verweildauer kann sie jedoch bis zu 31 % erreichen.² 

PERIPHERE ARTERIELLE KATHETER 

Ein kurzzeitiger Zugang, der in der Regel zur Überwachung und Kontrolle bei kritischen Patienten verwendet wird.⁶ Die Verwendung dieser Katheter birgt ein geringes Infektionsrisiko, wobei die Kolonisation durch den Einfluss des intravaskulären Blutdrucks erschwert wird.⁵ Allerdings werden diese Zugänge häufig zu 50 % aufgrund anderer mechanischer Komplikationen wie Nekrose, Abszessen usw. entfernt. 

PERIPHERE ZENTRALE VENENKATHETER (PICC) 

Die Platzierung dieser Katheter erfolgt aufgrund der Anforderungen an langfristige Zugänge zur Verabreichung langfristiger Behandlungen bei neonatalen Patienten. Periphere Venenzugänge sind oft die bevorzugte Wahl für neonatale Patienten in den NICUs. Normalerweise werden sie in der Vena basilica platziert. Wenn jedoch die Kolonisationsrate der Haut bei Frühgeborenen und die Eigenschaften des venösen Systems berücksichtigt werden, wird der Zugang über die Vena cephalica empfohlen. 

Die Infektionsraten bei diesen Kathetern sind im Vergleich zu nicht getunnelten zentralen Venenkathetern geringer und liegen zwischen 0,8 % und 12,5 %.^2,5 

NABELKATHETER 

Nabelkatheter werden in NICUs häufig verwendet. Bei der Platzierung dieser Katheter müssen höchste Maßnahmen der Asepsis beachtet werden. Obwohl diese Zugangswege nur für kurze Zeit verwendet werden, liegt die Kolonisierungsrate zwischen 50 % und 60 %. Die Literatur zeigt jedoch, dass das Auftreten von damit verbundener Sepsis zwischen 3 % und 16 % variieren kann. Die genannten Raten gelten sowohl für die Katheterisierung der Nabelvene als auch der Nabelarterie.^2,5 

WIE KANN FESTGESTELLT WERDEN, OB EINE KATHETER-ASSOZIIERTE INFEKTION VORLIEGT? 

Um festzustellen, ob eine Infektion im Zusammenhang mit einem intravaskulären Katheter vorliegt, ist eine klinische und mikrobiologische Bewertung erforderlich.^6,9 Die klinische Bewertung kann jedoch unspezifisch sein, da sichtbare äußere Entzündungszeichen, insbesondere bei neonatalen Patienten, selten auftreten.^2,5,9 Es ist auch wichtig zu beachten, dass die Anzeichen einer Bakteriämie oft schwer von den Anzeichen anderer Komplikationen zu unterscheiden sind.⁶ 

KLINISCHE DIAGNOSE 

Bei der klinischen Beurteilung einer möglichen Infektion im Zusammenhang mit einem intravaskulären Katheter werden Symptome wie Fieber, Hypotonie, Hypothermie, Bradykardie oder Apnoe berücksichtigt, insbesondere wenn keine anderen Infektionsherde erkennbar sind. Weitere Anzeichen wie septischer Schock, Hypotonie nach der Verabreichung von Flüssigkeiten über den Katheter oder das Vorliegen von Eiter, Rötung oder Verhärtung der Haut an der Kathetereinführungsstelle werden ebenfalls berücksichtigt.⁹ 

MIKROBIOLOGISCHE DIAGNOSE 

Um das Vorliegen einer Katheter-assoziierten Infektion sicher festzustellen, wird in der Regel eine Kulturprobe von der Katheterspitze entnommen.⁹ Diese Tests können durchgeführt werden, entweder indem der Katheter entfernt wird oder auch ohne Entfernung des Katheters. 

OHNE KATHETERENTFERNUNG 

• Eine sichere Methode zur Feststellung einer Katheter-assoziierten Infektion ist die Durchführung von Kulturen an der Katheterspitze. Eine häufig verwendete Methode ist die semiquantitative Kultivierung nach der Maki-Technik. Dieser Test weist eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Erkennung von Kolonisationen auf und wird hauptsächlich für kurzzeitig verwendete Katheter eingesetzt.⁶ Ein Wachstum von ≥15 koloniebildenden Einheiten (KbE) wird als Kolonisation betrachtet.^5,6 Zusätzlich werden gleichzeitig zwei Blutkulturen entnommen.^9,10 
• Qualitativer Brun-Buisson-Test: Dieser Test dient der Erkennung von Mikroorganismen im Inneren des Katheters, also der intraluminalen Kolonisation. Auch dieser Test liefert spezifische diagnostische Ergebnisse. Aufgrund der längeren Testdauer wird er jedoch seltener in neonatologischen Intensivstationen angewendet.^5,6 Eine Kolonisation wird ab einer Schwelle von 1000 KbE festgestellt.⁵ 
• Hemokulturen (quantitativ): Bei diesem Verfahren wird Blut gleichzeitig aus der Vene und dem verdächtigen Katheter entnommen. Anschließend wird das Verhältnis der Keimzahl zwischen beiden Kulturen berechnet. Wenn dieses Verhältnis 3 oder größer ist, deutet dies auf eine Infektion hin.^5,6 
• Semicuantitative Oberflächenkulturen: Diese Methode weist eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen Vorhersagewert auf. Sie ermöglicht es, eine Katheter-assoziierte Infektion auszuschließen, wenn die Anzahl der koloniebildenden Einheiten (KbE) unter 156 liegt.⁶ 

 WAS TUN, WENN SICH DER VERDACHT AUF EINE CHRONISCHE KATHETER-ASSOZIIERTE INFEKTION BESTÄTIGT? 

Nachdem eine Infektion im Zusammenhang mit dem Katheter bestätigt wurde, müssen Maßnahmen ergriffen werden, um das Problem zu lösen. Die herkömmliche Vorgehensweise besteht darin, den Katheter zu entfernen. Jedoch ist dies nicht immer die beste Option, insbesondere bei pädiatrischen Patienten und bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht. 

In vielen Fällen ist es entscheidend, den Katheter zu erhalten, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Neugeborene Patienten haben Schwierigkeiten bei der Katheterplatzierung und die Erhaltung der venösen Kapazität wird zur Priorität.^2,9 Es ist ebenfalls wichtig zu beachten, dass nur bei 14-25 % der Katheter mit Verdacht auf Infektion eine mikrobiologische Besiedlung bestätigt wird.⁹ Daher stellt sich oft die Frage: Wann sollte der Katheter entfernt werden? 

• Komplexe Bakteriämien, die mit schwerer Sepsis, eitriger Thrombophlebitis, Osteomyelitis, septischem Schock und positiven Blutkulturen nach 72 Stunden einhergehen. 
• Eiterbildung an der Kathetereinführungsstelle. 
• Bestätigung einer anhaltenden Infektion nach 72 Stunden: Vorausgesetzt, der zentrale Venenkatheter (ZVK) wurde erhalten und die entsprechende Antibiotikatherapie wurde angewendet (bei Neugeborenen ist zur Bestätigung nur eine positive Blutkultur erforderlich). 
• Es wird empfohlen, den ZVK bei Infektionen mit Staphylococcus aureus, Enterokokken, gramnegativen Stäbchenbakterien, Pilzen oder Mykobakterien in langfristig eingesetzten Kathetern zu entfernen (sofern keine alternative Zugangsmöglichkeit besteht). 

Wenn entschieden wird, den Katheter zu belassen und die Infektion zu behandeln, erfordert dies eine längere Antibiotikatherapie. Empfehlungen legen nahe, eine antibiotische Versiegelung durchzuführen. Diese Methode wird in der Regel in Kombination mit systemischer Antibiotikatherapie angewendet. Dabei werden große Mengen an Antibiotika über den infizierten Katheter infundiert, um eine lokale Wirkung auf den Erreger zu erzielen, ohne dass eine systemische Toxizität auftritt. 

Darüber hinaus kann in Erwägung gezogen werden, den Katheter durch Verwendung eines Führungsdrahts zu ersetzen. Dies ist keine allgemein empfohlene Praxis, jedoch kann sie in Betracht gezogen werden, wenn Schwierigkeiten bei der Anlage neuer Zugänge bestehen.⁹ 

WIE KANN MAN EINE CHRONISCHE KATHETER-ASSOZIIERTE INFEKTION VORBEUGEN? 

Trotz der verschiedenen Ansätze zur Bewältigung von Bakteriämien bei Neugeborenen sind präventive Maßnahmen die wirksamsten Schutzmaßnahmen gegen Katheter-assoziierte Infektionen. Das bedeutet, dass es von entscheidender Bedeutung ist, die Richtlinien zur Biosicherheit korrekt einzuhalten.² 

Diese Richtlinien sollten vor der Katheterinsertion, während des Platzierungsprozesses und bei der Katheterpflege konsequent befolgt werden, um eine effektive Infektionsprävention zu gewährleisten. Im Folgenden sind einige der am häufigsten verwendeten präventiven Maßnahmen aufgeführt: 

• Vor der Platzierung des Katheters sollten die tatsächlichen Platzierungsbedürfnisse sorgfältig bewertet werden, und es sollte täglich überprüft werden, ob eine Katheterentfernung erforderlich ist.^9,11 
• Es ist von entscheidender Bedeutung, dass das Team, das für die Platzierung und die Pflege des Katheters zuständig ist, über eine angemessene Ausbildung verfügt. Es muss sichergestellt werden, dass das Fachpersonal die empfohlenen Richtlinien und Standards einhalten und ihnen verpflichtet sind.^5,9,10 
• Die Händehygiene sollte vor und nach jedem der folgenden Verfahren durchgeführt werden: Palpation der Einstichstelle, Katheterinsertion, eventuelle Neupositionierung, Kathetermanipulation während der Pflegeanwendung und Verbandwechsel.^5,8,9,10,11 
• Es ist wichtig, bei jeder Manipulation des Katheters eine aseptische Technik anzuwenden. Das Fachpersonal sollte die geeignete Schutzausrüstung (Handschuhe, Haube, Maske, steriler Kittel) tragen und sicherstellen, dass die erforderlichen sterilen Barrieren eingehalten werden.^5,8,9,10,11 
• Vor der Katheterplatzierung ist es unerlässlich, die Regeln der Hautantiseptik zu befolgen. Vor dem Einsetzen oder Neuverlegen des Katheters sollte man einige Minuten warten, bis das verwendete Antiseptikum vollständig getrocknet ist. 
• Die Verwendung von mit Antiseptika imprägnierten Kathetern oder Kathetern mit antibiotischer Technologie (wie Minocyclin-Rifampicin) reduziert die bakterielle Adhäsion und die Bildung von Biofilmen und verhindert nahezu zu 100 % das Auftreten von Bakteriämien.^2,11 
• Die Wahl des Verbandes hat ebenfalls Einfluss auf die Infektionsreduktion. Transparente und semipermeable Verbände werden bevorzugt. Diese sollten alle 7 Tage oder bei Verschmutzung, Ablösung oder Feuchtigkeit gewechselt werden.^5,9,11 
• Bei der Vorbereitung der Verabreichung der Lösung sollten folgende Empfehlungen beachtet werden: Die Zubereitung sollte unmittelbar vor der Infusion erfolgen; es sollten aseptische Barrieren verwendet werden und für den Zugang zum venösen Gerät sollte steriles Material verwendet werden.⁹ 

Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, medizinische Verfahren und Protokolle gemäß den aktuellen Richtlinien und unter Anleitung von Fachpersonal durchzuführen. 

Quellen:

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1. Fernández, S., Brener, P., Mariani, G., Futiñana, C., & Marcó del Pont, J. (2011). Infecciones nosocomiales en una Unidad de Cuidados Neonatales: programa de vigilancia epidemiológica (5te Edition, Seiten 398-405). Zugriff: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2011/v109n5a05.pdf 

2. García, F., & Paiz, R. (2003). Infección relacionada con catéteres en el neonato. In A. Rodríguez, J. Rello, J. San Juan & L. Álvarez, Infecciones por catéteres vasculares (2te Edition, Seiten 45-53). Madrid: Editorial Medica panamericana. Zugriff: https://books.google.es/books?id=9PIeMbB618MC&pg=PA45&dq=infecciones+relacionadas+con+el+cat%C3%A9ter+en+neonatos&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwj31vC7_NHsAhXYEWMBHQn8DO8Q6AEwAnoECAUQAg#v=onepage&q=infecciones%20relacionadas%20con%20el%20cat%C3%A9ter%20en%20neonatos&f=false 

3. Enfedaque, C., Gentile, A., Del Valle, H., Procopio, A., & Durante, A. (2004). Impacto de las bacterias nosocomiales en una unidad de cuidados intensivos neonatales (5te Edition, Seite 102). Zugriff: https://www.sap.org.ar/docs/archivos/2004/arch04_5/A5.335-343.Enfedaque.pdf 

4. Lona, J., 2016. Bacteriemia Relacionada Con Catéter Venoso Central: Incidencia Y Factores De Riesgo En Un Hospital Del Occidente De México. www.sciencedirect.com. Zugriff: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665114615002373  . 

5. Lachener, D., & Castro, G. Infección relacionada a Catéter (IRC) en Neonatología / Guía de Prevención de Infecciones Intra Hospitalarias / Herramientas – Funlarguia. Zugriff am 01. November 2020, Zugriff: http://www.funlarguia.org.ar/Herramientas/Guia-de-Prevencion-de-Infecciones-Intra-Hospitalarias/Infeccion-relacionada-a-Cateter-IRC-en-Neonatologia 

6. Lomas, J., & Luque, R. (2011). Documento de consenso sobre infecciones relacionadas con los catéteres vasculares. Avancer En Enfermedades Infecciosas, (12). 

7. Twele Montecinos, L. Infecciones de accesos vasculares en Neonatología. Presentation, Hospital Puerto Montt. Zugriff: http://www.neopuertomontt.com/subespecialidadesneonatales/infectologia/CursoIAAS/iaas%20its%20neo.pdf 

8. Ceriani Cernadas, J. (2009). Neonatología práctica (4te. Edition, Seite 494). Madrid: Editorial Medica panamericana. 

9. Sánchez Granados, J. Protocolo de infección relacionada con el catéter venoso central . Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Zugriff: https://secip.com/wp-content/uploads/2020/07/Infecci%C3%B3n-asociada-a-CVC.pdf 

10. Twele, L., 2020. Infecciones Del Tracto Sanguíneo Catéter Umbilical Y Percutáneo. 

11. Garate, L., García, M., Valdivia, I., Camino del Río, M. and Cidoncha, M., 2015. Recomendaciones Basadas En La Evidencia Para El Cuidado Del Acceso Vascular. Osakidetza. Zugriff: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/osteba_publicaciones/es_osteba/adjuntos/2_recomendaciones_acceso_vascular.pdf .