Zu Beginn des 20. Jahrhunderts war der einzige Zugang zum Wirbelkanal der über den Hiatus sacrum. Ab den 1920er Jahren wurde die Technik des lumbalen Zugangs entwickelt (Pagés, 1921), die durch die kontinuierliche Technik (Martínez Curbelo, 1947) ergänzt wurde, bei der ein 3,5-Fr-Ureter-Katheter durch eine Tuohy-Nadel eingeführt wurde.

Diese technischen Fortschritte haben die Arbeit der Regionalanästhesisten sublimiert, und seither gab es keine großen Neuerungen in der Punktionstechnik, sondern die wichtigsten Veränderungen in der Epiduralanästhesie in den letzten Jahrzehnten beziehen sich auf die Verbesserung der verwendeten Materialien, der Medikamente und der verabreichten Dosen.

Was im Laufe der Jahre unverändert geblieben ist, sind die vorteilhaften Wirkungen dieser Technik, die eine hervorragende Schmerzkontrolle bei verschiedenen Operationen, sowohl bei allgemeinen als auch bei geburtshilflichen Eingriffen, ermöglicht, einschließlich Schmerzeinheiten und akuter postoperativer Schmerzkontrolle. Aus all diesen Gründen ist der lumbale Zugang zum Epiduralraum heute in vielen Krankenhäusern der erste, der den Assistenzärzten für Anästhesie beigebracht wird.

Epiduralanästhesie unter der Geburt

Die Epiduralanästhesie lindert das Schmerzempfinden während der Geburt und reduziert die Ängste der Mutter. Außerdem kann die Technik ohne Instrumente (Zange oder Saugglocke) und ohne andere Anästhesiearten durchgeführt werden. Die Gebärende spürt während der Austreibungsphase des Fötus nicht mehr den Schmerz, der durch die Kontraktionen der Gebärmutter entsteht.

Der Hauptvorteil der Epiduralanästhesie während der Wehen besteht darin, dass die Mutter die Schmerzen unter Kontrolle hält, ohne dass sie zu irgendeinem Zeitpunkt das Bewusstsein verliert. Sie bleibt während des gesamten Prozesses bei klarem Verstand, kann an der Geburt mitwirken und kann diesen einzigartigen Moment genießen.

Dank des Einsatzes eines Katheters kann das Niveau der Analgesie aufrechterhalten oder bei Bedarf erhöht werden und sogar auf eine chirurgische Anästhesiedosis umgestellt werden, wenn ein Kaiserschnitt erforderlich ist. Darüber hinaus wird die Belastung der Lunge während der Wehen reduziert.

WALKING-PDA, EIN TREND IN DER GEBURTSHILFLICHEN ANÄSTHESIE

Im Rahmen der zunehmenden Humanisierung der Geburt ist die „Walking-PDA (Periduralanästhesie)“ ein großer Fortschritt auf dem Gebiet der geburtshilflichen Analgesie.

Sie beruht auf demselben Anästhesieverfahren – Nadel und Katheter – wie die klassische Epiduralanästhesie, unterscheidet sich jedoch in den verwendeten Medikamenten und deren Konzentrationen von dieser. Bei der Walking-Epiduralanästhesie geht es darum, die geringstmögliche Dosis eines Lokalanästhetikums zu verwenden und dasjenige zu wählen, dass die geringste motorische Blockade verursacht. Sie richtet sich an Frauen, die mehr Mitwirkung und Autonomie bei den Wehen wünschen. Dies wird erreicht, indem die Dosis des Anästhetikums verringert und die Dosis der Opioide erhöht wird, so dass nur die sensorischen Fasern im Schlaf und die motorischen Fasern im Wachzustand bleiben.

Diese Technik wurde erstmals in den 1990er Jahren angewandt, als Reaktion auf die wachsende Notwendigkeit, eine effektive und sichere Entbindung zu gewährleisten, ohne dass die Mutter stundenlang im Bett liegen muss.

Ursprünglich wurde die Technik mit einer kombinierten epidural-spinalen Dosis durchgeführt, wobei zunächst eine intrathekale Dosis verabreicht wurde, gefolgt von einer kontinuierlichen epiduralen Infusion. In der Folgezeit führten zahlreiche Studien zur Wehenanalgesie zu bedeutenden Änderungen sowohl der Technik als auch der Dosierungsstrategien und zu einem tieferen Verständnis der Wirkungsweise von Lokalanästhetika und Opioiden allein und in Kombination.

Die Möglichkeit, sich während der Wehen mit einer Epiduralanästhesie in situ zu bewegen, hat den Frauen in den Wehen enorme Vorteile gebracht; sie hat die Art und Weise verändert, wie Anästhesisten die geburtshilfliche Epiduralanalgesie durchführen, und sie hat den Bestand an Literatur vergrößert, um die Skeptiker zu überzeugen. Das Endergebnis dieser wissenschaftlichen Tätigkeit ist die patientengesteuerte Epiduralanalgesie bei Wehen mit niedrig dosierten Lösungen.

DIE VORTEILE DER WALKING-EPIDURALANÄSTHESIE

Jahrelang war die Logik „eine schmerzfreie Geburt ist eine gute Geburt“ unter den Fachleuten des Gesundheitswesens vorherrschend, aber diese These wird zunehmend in Frage gestellt. Glauben wir, dass mehrere Stunden Bettruhe in Rückenlage – die etwas unbequem ist – nach einer PDA die normale Physiologie der Wehen bewahren und die Wahrscheinlichkeit einer spontanen vaginalen Geburt erhöhen?

Die aufrechte Position in der ersten Phase der Wehen ist verbunden mit:

• Weniger Schmerzen
• Bessere Uteruskontraktionen
• Kürzere Geburtsdauer. Da die Frau zwar Kraft, aber keine Schmerzen hat, spürt sie die Uteruskontraktionen besser und kann effektiver pressen, was den Geburtsvorgang erleichtert und die Zeit bis zur Geburt verkürzt.
• Die Fortbewegung während der Wehen mit einer Epiduralanästhesie ermöglicht es Frauen, spontan zu entleeren, und reduziert die Notwendigkeit einer Harnkatheterisierung. Indem die Beweglichkeit der unteren Gliedmaßen ermöglicht wird, kann sich der Gebärende bewegen, gehen, auf die Toilette gehen (anstatt einer Bettpfanne) und beim Ausstoßen des Babys behilflich sein.
• Natürlich hat es auch psychologische Auswirkungen auf die Mutter, wenn sie an der Geburt teilnehmen kann und über mehr Mobilität und Autonomie verfügt.
• Sie kann sich nicht nur bewegen, sondern auch verschiedene aufrechtere oder vertikale Positionen einnehmen. Auf diese Weise können die Vorteile dieser Positionen für die Entwicklung der Geburt genutzt werden.
• Eine niedrig dosierte Epiduralanalgesie verringert den Prozentsatz der instrumentellen vaginalen Entbindungen, ohne die Qualität der Analgesie zu beeinträchtigen, und reduziert die Notwendigkeit von Dammschnitten.

DIE AUSWIRKUNGEN VON WALKING-PDAs AUF DEN ANÄSTHESISTEN

Was bedeutet dies für den durchschnittlichen Anästhesisten, der an seinem Arbeitsplatz Epiduralanästhesien durchführt?

1. Erstens sollten Anästhesisten und der Schmerzdienst über aktuelle Protokolle und Richtlinien verfügen, die es den Frauen ermöglichen, nach einer Epiduralanästhesie mobil zu sein und sogar zu gehen, wenn sie dies wünschen.
2. Zweitens sollten die wissenschaftlichen Erkenntnisse, die aus der „Modeerscheinung“ der Walking-PDA gewonnen wurden, genutzt werden, um verdünnte Lösungen von Lokalanästhetika und Opioiden als Standardbehandlung einzuführen. Diese sollten vorzugsweise in einem von der Patientin kontrollierten Modus verabreicht werden, da dies zu einem geringeren Verbrauch von Lokalanästhetika und somit zu einer reduzierten motorischen Blockade während der Wehen führt
3. Schließlich sollten die Anästhesisten das Pflegeteam und die Hebammen unterstützen, die sich gemeinsam für eine Humanisierung der Geburt und eine „natürliche Geburt“ einsetzen, die jedoch von einem Anästhesisten überwacht und medizinisch betreut wird.

Quellen:

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Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Shennan A, COMET Study Group UK. Gehfähigkeit im Wehen- und Entbindungsmodus: eine randomisierte kontrollierte Studie zur hochdosierten vs. mobilen Epiduralanalgesie. Anästhesie 2009; 64: 266–72.

Collis RE, Harding SA, Morgan BM. Auswirkung der mütterlichen Gehfähigkeit auf die Wehen mit niedrig dosierter kombinierter spinal-epiduraler Analgesie. Anästhesie 1999; 54: 535–9.

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Weiniger CF, Yaghmour H, Nadjari M, et al. Gehen reduziert das Restvolumen nach der Entleerung bei Gebärenden mit epiduraler Analgesie während der Wehen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 665–72.

van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie versus kontinuierliche Infusion zur Wehenanalgesie: eine Metaanalyse. Br J Anaesth 2002; 89: 459–65.

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