Blutentnahme über einen Midline-Katheter: möglich oder nicht?

Maite Parejo

Einer der Vorteile eines zentralvenösen Zugangs (ZVK oder PICC) ist, dass man darüber wiederholt Blutentnahmen durchführen kann.

Der Midline-Katheter, der für periphere, intravenöse Therapie immer beliebter wird, kann die Notwendigkeit eines zentralvenösen Katheters (ZVK)¹aufgrund von vaskulärer Erschöpfung vermeiden, wirft jedoch Fragen hinsichtlich der Blutentnahme auf.

Sein Durchmesser, seine Lage und mögliche Komplikationen sind Faktoren, die das Blutentnahmeverfahren beeinflussen können und bei medizinischen Fachkräften, die täglich mit diesem Katheter umgehen, zu Verwirrungen führen kann. In diesem Artikel widmen wir uns der Frage: Kann man mit einem Midline-Katheter Blut entnehmen oder nicht?

Wichtige Punkte:

Die Blutentnahme ist keine primäre Indikation, wird jedoch in der Praxis häufig mit dem Midline-Katheter durchgeführt.
Der venöse Durchmesser spielt eine Rolle: Im Vergleich zu einer peripheren Venenkanüle (PVK) erreicht ein Midline-Katheter Venen mit größerem Durchmesser, was die Blutentnahme erleichtert.
Obwohl es keine wissenschaftlichen Belege gibt, deutet die klinische Erfahrung darauf hin, dass der mediaklavikuläre Midline-Katheter in dieser Hinsicht am effektivsten ist (im Vergleich zu einem Katheter dessen Spitze in der Achselhöhle endet).
Der Durchmesser und das Material des Katheters beeinflussen ebenfalls die Extraktionsfähigkeit.
Um die Extraktionsfähigkeit eines Midline-Katheters aufrechtzuerhalten, ist die Einhaltung eines strikten Anwendungsprotokolls notwendig, welches am Ende des Artikels erläutert wird.

I. Durchmesser des Midline-Katheters

Im Bereich des vaskulären Zugangs gilt, je größer der Durchmesser des venösen Katheters ist, desto einfacher ist die Blutentnahme. Ein Katheter mit einem großen Durchmesser neigt weniger zur Okklusion (was bei einem Katheter mit niedrigem Durchmesser passieren kann) und bietet gleichermaßen einen schnellen und zuverlässigen Blutrückfluss.

Hersteller von intravenösen Zugängen empfehlen keine Blutentnahme bei Kathetern <3Fr aufgrund des hohen Okklusionsrisikos, wegen des geringen Durchmessers (z. B. neonatal und pädiatrisch).

Beziehung zwischen Katheterdurchmesser und Venendurchmesser

Die Blutaspiration hängt jedoch nicht nur vom Durchmesser des Katheters ab, sondern auch vom Durchmesser der Vene, in der er platziert wird, sowie vom verwendeten Material.

Es ist auch zu beachten, dass das Platzieren eines Katheters mit großem Durchmesser ohne Berücksichtigung der Empfehlung „der Katheter sollte ein Drittel des Venendurchmessers ausfüllen“ zu Komplikationen wie Phlebitis oder Thrombose führen kann.

Am häufigsten verwendete Durchmesser

Derzeit werden bei Erwachsenen meist Midline-Katheter mit einem Durchmesser von 4Fr verwendet, wobei 3Fr für Patienten mit kleineren Venen geeigneter sind.

Katheter mit 5Fr sind weniger nützlich, da:

Es schwierig ist, periphere Venen mit einem Durchmesser von 5 mm zu finden, was bei den meisten Patienten nicht der Fall ist.
Midlines, die mit hohem Druck <5Fr kompatibel sind, bieten einen ausreichenden Fluss für die zu verabreichende Behandlung.

II. Position der Katheterspitze

Wie bereits erwähnt, ist der Durchmesser der Vene auch für die Blutentnahme wichtig. Eine Vene mit geringem Durchmesser neigt dazu, unter dem Aspirationseffekt einer Spritze oder eines Vakuumröhrchens (Vacutainer) sich leichter zu verschließen. Im Vergleich zu einer kurzen peripheren Kanüle (pVK) kann dieses Problem mit einem Midline-Katheter vermieden werden, da sie normalerweise in Venen mit größerem Durchmesser eingeführt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Position der Katheterspitze: sie sollte nicht an der Veneninnenwand haften, da dies die Extraktionsfähigkeit beeinträchtigen könnte.

III. Empfehlungen

Indikationen für den Midline-Katheter

Der Einsatz dieses Katheters ist z. B. für Antibiotikagabe, Hydration und Analgesie unter Überwachung vorgesehen, sofern die Behandlungen den Anforderungen für periphere Zugänge in Bezug auf Osmolarität (<600), pH-Wert (zwischen 5 und 9) und Venenirritation entsprechen. Der Midline-Katheter ist nicht primär für häufige Blutentnahmen vorgesehen, da dies zu einer fibrotischen Schicht führen könnte, die den Rückfluss verhindert.

Referenzrichtlinien

In seiner Präsentation „The GAVeCeLT algorithm for choosing the most appropriate venous access device“ macht der internationale Experte Mauro Pittiruti klar, dass periphere Zugänge (einschließlich Midline) nicht für wiederholte Blutentnahmen geeignet sind.

Ebenso besagt die neueste Ausgabe der INS-Richtlinien, dass es keine Belege für Techniken oder Ergebnisse bei der Blutentnahme mit Midline-Kathetern gibt.

„Obwohl Midline-Katheter für die Blutentnahme indiziert sein können, gibt es keine verfügbaren Beweise in Bezug auf die Techniken oder die Ergebnisse dieses Verfahrens.“

Aktuelle Praxis

In der aktuellen Praxis gibt es jedoch viele Zentren, die Midline-Katheter für Blutentnahmen nutzen, um den Patienten Schmerzen und Venenschäden zu ersparen. Es gibt jedoch wenig Literatur zur Blutentnahme mit Midline-Kathetern.

Eine kürzlich durchgeführte Studie von Penoyer et al.⁴ kommt zu dem Schluss, dass Blutentnahmen mit Midlines möglich sind und eine niedrige Hämolyserate aufweisen. In einem Sicherheitsbulletin aus April 2017⁵ der Indiana University Health wird die Blutentnahme mit einem Midline als Standardpraxis aufgeführt. Und dies mit einem klaren Protokoll zur Vermeidung von Okklusionen und Komplikationen.

Auch in Deutschland wird der Midline-Katheter in einigen Kliniken für Blutentnahmen verwendet.

Manchmal wird diskutiert, ob die Blutentnahme leichter ist, wenn sich der Katheter in der Achselhöhle oder im mediaklavikulären Bereich befindet. Es gibt keine Beweise, die den einen oder anderen Ansatz bevorzugen. Nach klinischer Erfahrung von Fachleuten für vaskuläre Zugänge wird behauptet, dass ein Midline-Katheter mit der Spitze im subklavischen Bereich eine leichtere Blutentnahme ermöglicht, die fast während der gesamten Nutzungsdauer des Katheters möglich ist.

Basierend auf den gesammelten Erfahrungen kann eine Blutentnahme durchgeführt werden, sobald der Katheter implantiert ist, sofern das richtige Verfahren befolgt wird. So können viele Patienten vom Midline profitieren, die von täglichen, manchmal sogar häufigeren Blutentnahmen betroffen sind.

Voraussetzung ist, die Spitze liegt den Anforderungen entsprechend gut und der Katheter wird ordnungsgemäß gepflegt. Dies beinhaltet die Aufrechterhaltung die Durchgängigkeit, den Rückfluss und die korrekte Fixierung des Katheters.

IV. Wesentliche Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der korrekten Funktion des Katheters

Um eine ordnungsgemäße Nutzung zu gewährleisten, müssen bestimmte Punkte beachtet werden:

Richtige Handhygiene
Ordnungsgemäße Desinfektion des Konnektors
Spülung mit der „Push-Pause“-Technik (pulsierende Spülung)
Positive Druckspülung
Fixierung ohne Nähte

Es ist besonders wichtig, vor der Infusion, zwischen verschiedenen Infusionen und nach der Infusion zu spülen. Dieses Verfahren trägt zum ordnungsgemäßen Funktionieren des Katheters, zum guten Blutrückfluss und folglich zur erfolgreichen Probenentnahme bei.

Wie erfolgt die Probenentnahme?

Es ist wichtig, den Patienten über die durchzuführende Entnahme zu informieren und sicherzustellen, dass der Patient bequem und entspannt liegt, da Verspannungen oder erzwungene Haltungen den Rückfluss beeinträchtigen können.

Händewaschen
Vorbereitung des Materials (Gazen mit Chlorhexidin, Spritzen, physiologische Kochsalzlösung oder vorgefüllte Spritzen, Vacutainer, Probenentnahmeröhrchen usw.)
Händewaschen
Durchführung der Entnahme

Durch diese Maßnahmen wird sichergestellt, dass der Midline-Katheter effektiv und über einen längeren Zeitraum für Blutentnahmen genutzt werden kann.

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Schritte der Entnahme:

Desinfektion des nadelfreien Konnektors
Anschließen der Spritze mit Kochsalzlösung und Überprüfen der Durchgängigkeit und des Rückflusses
Anschließen des Vacutainers und Verbinden eines 5ml-Röhrchens, das verworfen wird (alternativ kann eine Spritze angeschlossen und 5ml abgesaugt und verworfen werden)
Durchführen der Blutentnahme in die angeforderten Röhrchen
Spülen mit 20 ml Kochsalzlösung unter Verwendung der Push-Pause-Technik und positiver Druckspülung

Was tun bei schwieriger Blutentnahme?

Manchmal stoßen wir bei der Blutentnahme auf Schwierigkeiten: der Katheter ist durchgängig, ermöglicht also die Infusion, aber keinen Rückfluss und keine Entnahme.

In diesem Fall muss überprüft werden, ob:

Der Katheter sich in der optimalen Position befindet
Es keine Knicke gibt
Die Spitze an der richtigen Stelle liegt
Keine fibroblastische Hülle vorhanden ist

Wenn alles in Ordnung ist, kann es daran liegen, dass der Katheter die Venenwand berührt. Dann sollte der Arm bewegt, tief geatmet und ein Husten angeregt werden.

Schwieriger Rückfluss kann auch mit einer langsamen Infusion einhergehen. Neben den oben genannten Ursachen kann dies auch durch Rückstände von Medikamenten, Blut oder Kristallen im Katheterinneren verursacht werden.

In diesem Fall sollte der Katheter mit Kochsalzlösung gespült und Aspirationen durchgeführt werden, bis der Rückfluss erreicht wird.

Wenn das Spülen mit Kochsalzlösung nicht ausreicht, sollte die Art des Widerstands bewertet werden und die entsprechende Substanz, wie Urokinase oder Citrat, angewendet werden. Anschließend wird überprüft, ob die Entnahme möglich ist.

Kein geeigneter venöser Zugang für Blutentnahmen kann ein großes Problem darstellen: In bestimmten Situationen führt dies zu Mehrfachpunktionen, was zu einer „Erschöpfung des venösen Kapitals” des Patienten führen kann.

Hinweise aus dem Klinikalltag bestätigen dass der Midline-Katheter für Blutentnahmen verwendet werden kann, sofern eine optimale Pflege gewährleistet ist und das Team gut geschult wurde (z. B. Push-Pause Technik).

Es ist jedoch klar, dass in verschiedenen bibliografischen Quellen angegeben wird, dass der Midline nicht als bevorzugter Katheter für die Blutentnahme gesehen wird.

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