Die Verwendung eines peripher eingeführten zentralen Katheters (PICC) hat in den letzten Jahren zugenommen und ist mittlerweile in vielen Fachbereichen sowohl im stationären als auch im außerklinischen Bereich zu finden. Obwohl es sich um einen Katheter handelt, der zur Verbesserung der Patientenversorgung beiträgt, ist er mit potenziellen Komplikationen verbunden. Zu solchen Komplikationen zählen unter anderem Infektion, Okklusion, Thrombose, Katheterwanderung und Katheterbruch. Um Komplikationen und Patientenschäden zu reduzieren, ist es entscheidend, dass das medizinische Fachpersonal weiß, wie sie den PICC Katheter sicher handhaben können. Dieser Artikel konzentriert sich auf bewährte Verfahren im Umgang mit PICCs.

INFEKTIONSPRÄVENTION UND -KONTROLLE

PICCs bieten eine Eintrittspforte für Mikroorganismen, die ein hohes Risiko für infektiöse Komplikationen darstellen. Die häufige Handhabung und Manipulation dieser Produkte durch verschiedene Mitarbeiter des Gesundheitswesens während ihrer Verweildauer erhöht das Infektionsrisiko. Daher kann die Bedeutung einer effektiven Asepsis bei jeder Manipulation nicht genug betont werden.

Handhygiene

Handhygiene ist ein allgemeiner Begriff, der sich auf alle Maßnahmen zur Handreinigung bezieht. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) können die meisten nosokomialen Infektionen durch eine gründliche Handhygiene vermieden werden. Dies beinhaltet das Reinigen der Hände zur richtigen Zeit und auf die richtige Art und Weise.

Die WHO-Schritte zur Handhygiene:

1. Hände anfeuchten und ausreichend Flüssigseife auftragen, um einen guten Schaum zu erzeugen
2. Hände von Handfläche zu Handfläche in kreisenden Bewegungen reiben
3. Handrücken jeder Hand mit der jeweils anderen Handfläche reiben
4. Finger miteinander verschränken
5. Finger kreuzen
6. Daumen reinigen
7. Handflächen mit den Fingern reiben

Bei der Handhabung von intravenösen Kathetern, wie dem PICC, sind die o.g. Schritte von entscheidender Bedeutung. Eine weitere Strategie zur Reduzierung des Infektionsrisikos bei PICCs ist die Anwendung einer aseptischen berührungsfreien Technik (Aseptic Non Touch Technique, ANTT^®) (Clare und Rowley, 2018).

Aseptische berührungsfreie Technik (ANTT^®)

Die aseptische, berührungsfreie Technik ist eine weit verbreitete und wichtige Strategie zur Infektionsprävention im Gesundheitswesen. Die aseptische Technik umfasst eine Reihe von Maßnahmen zur Infektionsprävention, die darauf abzielen, Patienten vor Infektionen zu schützen, die mit der Übertragung pathogener Mikroorganismen verbunden sind. ANTT^® wurde als Praxisrahmen für alle invasiven Verfahren konzipiert, einschließlich der Pflege und Instandhaltung invasiver Produkte. ANTT^® wurde entwickelt, um eine standardisierte, kompetenzbasierte aseptische Technik für medizinisches Fachpersonal zu definieren und zu vermitteln. ANTT^® ist eine einzigartige, effektive aseptische Technik, die darauf abzielt, das Eindringen von Mikroorganismen in anfällige Körperstellen zu verhindern (Rowley, 2001).

Ein grundlegendendes Konzept von ANTT^® ist der Schutz von Schlüsselbereichen (den sog. Key-Parts) und Schlüsselstellen (den sog. Key-Sites), um ein aseptisches Verfahren zu gewährleisten (Rowley und Clare, 2021).

Schlüsselbereiche: Zu den Schlüsselbereichen gehören vaskuläre Zugangswege wie PICCs. Wenn diese kontaminiert werden, bieten sie einen direkten Weg für die Übertragung schädlicher Mikroorganismen auf den Patienten.

Schlüsselstellen: Diese beziehen sich auf Bereiche des Eindringens in die Haut, die einen direkten Weg für die Übertragung von Krankheitserregern in den Patienten bieten. Dazu gehören PICC-Austrittsstellen.

Schlüsselbereiche und Schlüsselstellen müssen während der PICC Einführungs- und Pflegeverfahren jederzeit aseptisch gehalten werden. Dies wird durch die Anwendung grundlegender infektiöser Präventionsmaßnahmen wie Händewaschen und die Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) erreicht. Darüber hinaus müssen die verwendeten Produkte sterilisiert und die aseptischen Arbeitsbereiche aufrechterhalten werden. Die Verwendung von ANTT^® trägt dazu bei, die Asepsis während der Pflege- und Instandhaltungsmaßnahmen sicherzustellen.

Es gibt drei verschiedene Arten von aseptischen Bereichen, die bei PICC-Einführungs- und Pflegeverfahren auftreten können:

Kritischer aseptischer Bereich: Alle Produkte werden als Schlüsselbereiche (Key-Parts) behandelt. Verwendung von sterilen Handschuhen.

Allgemeiner aseptischer Bereich: Es wird eine dekontaminierte und desinfizierte Oberfläche verwendet, wie z. B. Kunststoffschalen oder Verbandwagen. Verwendung von mikrokritischen Arbeitsfeldern. Es werden unsterile Handschuhe und die Non-Touch-Technik (NTT) verwendet.

Mikrokritischer aseptischer Bereich: Diese werden verwendet, um Schlüsselbereiche (Key-Parts) einzeln zu schützen (sterile Kappen und Innenseiten von kürzlich geöffneten sterilen Produktverpackungen).

ANTT^® kann entweder chirurgisch oder standardmäßig sein. Bei der chirurgischen ANTT^® muss der Arzt ein hohes Maß an Vorsichtsmaßnahmen ergreifen. Dies bedeutet, dass eine chirurgische Händedesinfektion durchgeführt wird und sterile Handschuhe, Kittel, Haube und Mund-/Nasenschutz getragen werden müssen. Ziel der chirurgischen ANTT^® ist es, alle Mikroorganismen zu eliminieren. Die Standard-ANTT^® hingegen kann ohne diese PSA durchgeführt werden, wobei sichergestellt werden muss, dass das durchgeführte Verfahren sauber ist und die Anzahl der Mikroorganismen reduziert wird.

Für die PICC Pflege- und Instandhaltung sollte eine Standard-ANTT^® verwendet werden, da diese Eingriffe in der Regel nur von kurzer Dauer sind und eine vernachlässigbare Anzahl kleiner Schlüsselbereiche (Key-Parts) beinhalten, die leicht durch berührungsfreie Techniken oder durch die Verwendung einzelner mikrokritischer aseptischer Bereiche geschützt werden können.

Im nächsten Abschnitt werden die wichtigsten Aspekte von PICC-Pflege und -Instandhaltung erörtert. Dazu gehören: Hautantisepsis, Pflege des Katheterhubs, Katheterstabilisierung, Verbandmanagement sowie Katheterspülung und -blockung.

PICC: PFLEGE UND INSTANDHALTUNG

Nach dem Einsetzen eines PICC ist es wichtig, dass der Katheter instandgehalten und gepflegt wird, damit Komplikationen minimiert oder im Idealfall vermieden werden. Dazu gehören Verbandswechsel und Spülungen. Diese werden in der Regel wöchentlich durchgeführt. Dies geschieht, um Infektionen und Okklusionen zu verhindern, die zu den häufigsten Komplikationen bei PICCs gehören.

Antisepsis der Haut

Anwendung und Pflege des nadelfreien Konnektors (NFK)

NFKs sollten an den proximalen Enden von PICCs angebracht werden. Der Zweck von NFKs besteht darin, ein geschlossenes System aufrechtzuerhalten und das Risiko von Nadelstichverletzungen und Blutaustritt zu verringern. Ein weiteres Ziel ist es, die klinischen Ergebnisse zu verbessern, indem häufige Komplikationen wie Infektionen und Katheterokklusionen reduziert werden. NFKs können ein negatives, positives oder neutrales Spülvolumen bewirken. Es ist wichtig zu wissen, welche NFKs in Ihrer Einrichtung verwendet werden, da sich dies auf die Klemm-Reihenfolge auswirkt (Kelly, Kirkham und Jones, 2017).

Die effektive Desinfektion von NFKs ist von entscheidender Bedeutung, da sie mit Mikroorganismen sowohl aus dem Patienten als auch aus der Umgebung in Kontakt kommen, während der Katheter nicht verwendet wird. Neueste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine angemessene Reinigungszeit mit Alkohol und Chlorhexidin erforderlich ist, um eine effektive Reinigung zu gewährleisten. NFKs können entweder aktiv (Wischen der Nabe) oder passiv gereinigt werden. Bei der passiven Reinigung wird eine mit Alkohol imprägnierte Desinfektionskappe (z.B. Curos^TM) verwendet. Diese verbleibt auf dem Hub des PICC, solange er nicht verwendet wird.

Die Desinfektion des Katheterhubs und des NFKs sollte nach den hausinternen Richtlinien durchgeführt werden. NFKs werden in der Regel alle sieben Tage oder nach 360 Konnektionen gewechselt. Im Zweifel sollte in der jeweiligen Gebrauchsinformation nachgelesen werden.

PICC-STABILISIERUNG

Die Stabilisierung von PICCs ist von entscheidender Bedeutung, denn Bewegungen des PICCs sollten vermieden werden. Das ständige Reiben des Katheters an der empfindlichen Vene intima kann zu einer mechanischen Venenentzündung und zu einem Materialversagen führen. Es gibt eine Vielzahl von Methoden, die zur PICC-Stabilisierung eingesetzt werden können.

Dazu gehören:

• Annähen
• Integrierte Sicherungsvorrichtungen
• Klebefixierungen (Fixierpflaster z. B. griplok^®, siehe Abbildung 3)
• Subkutane Sicherungsvorrichtungen
• Gewebe-Klebstoff

Das Annähen des PICC auf die Haut sollte vermieden werden, da dies das Risiko von Nadelstichverletzungen, Hautverletzungen und Infektionen birgt (Barton, 2020).

Klebefixierungen müssen alle sieben Tage oder häufiger gewechselt werden, wenn sie verschmutzt oder locker sind.

Subkutane Sicherungsvorrichtungen werden unter der Haut verankert. Diese können für die Verweildauer des Katheters an Ort und Stelle bleiben.

Die Verwendung von Gewebeklebstoff ist ein neuartiger Ansatz für die PICC-Stabilisierung, zu dem es bisher nur minimale Evidenz gibt. (Corley et., al. 2017; Nicholson und Hill, 2019).

PICC-VERBAND

Die Verbände sollten transparent sein, um eine visuelle Kontrolle der Einstichstelle jederzeit zu ermöglichen. Sie sollten selbstklebend sein, Stabilität bieten und so das Risiko von Venen-Intima-Traumata, Venenentzündungen und Kontaminationen verringern. Der Verband sollte halbdurchlässig sein, um die Stelle vor Bakterien und Flüssigkeit zu schützen und gleichzeitig die Haut „atmen“ zu lassen (NICE, 2003). Beispiele für geeignete Verbände sind Tegaderm^TM oder IV3000. Der Verband sollte wöchentlich oder häufiger gewechselt werden, wenn er locker oder verschmutzt ist (Gorski, 2021).

KATHETER-SPÜLUNG

Die Spülung ist entscheidend für die Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit und Funktion des Katheters. Eine unwirksame Spülung kann zu einer Fehlfunktion des Katheters führen und zu damit verbundenen Komplikationen wie Okklusion, Thrombose und Infektion führen, was die Morbidität und Mortalität der Patienten erhöhen kann (Baskin et al. 2012). Zu den Folgen einer unzureichenden Spülung können falsche Ergebnisse und negative Erfahrungen des Patienten, Behandlungsverzögerungen, kostspielige thrombolytische Therapie, antimikrobielle Therapie, Entfernung und Wiedereinsetzen des Implantats, verlängerter Krankenhausaufenthalt und Organisationskosten gehören (Mitchell et al. 2009). PICCs sollten vor und nach jedem Gebrauch gespült werden. Wenn sie nicht verwendet werden, sollten sie wöchentlich gespült werden (Denton, 2016, Gorski, 2021).

Katheter-Spül-Techniken

Es wird eine Kombination aus zwei Spülmethoden empfohlen, um effektive PICC-Spül- und Blockungsziele zu ermöglichen: die Verwendung einer pulsierenden Spültechnik und die Anwendung von Überdruck am Ende der Spülung (Denton, 2016). Die Anwendung von Überdruck am Ende der Spülung unterscheidet sich, wenn ein NFK mit positivem Spülvolumen verwendet wird. Verwenden Sie beim Spülen des PICC routinemäßig eine zügige „Push-Pause“-Spültechnik, d. h. spülen Sie zügig und halten Sie nach etwa jedem ml Flüssigkeit kurz an. Die „Push-Pause“-Technik verursacht Turbulenzen innerhalb des Katheters, die dazu beitragen, Ablagerungen wegzuspülen und einen Verschluss des Lumens zu verhindern. Studien haben gezeigt, dass die resultierende turbulente Strömung, die durch die “Push-Pause”-Technik erzeugt wird, im Vergleich zu einer kontinuierlichen laminaren Strömung wesentlich effektiver bei der Spülung des Lumens ist (Guiffant et al. 2012). Es wurde auch festgestellt, dass diese Technik die bakterielle Anhaftung am Katheter und das Wachstum in Gefäßzugängen (Vascular Access Devices, VADs) signifikant reduziert. Niemals unter Widerstand spülen!

Größe der Spritze

Zur Spülung eines PICCs sollten keine Spritzen verwendet werden, die kleiner als 10 ml sind. Dies soll das Risiko verringern, dass übermäßiger Druck auf das Lumen ausgeübt wird, was zu einem Reißen führen könnte. Kleinere Spritzen üben einen höheren Druck aus, jedoch reicht die Spritzengröße allein nicht aus, um einen Bruch zu verhindern. Wenn ein Widerstand zu spüren ist und mehr Druck ausgeübt wird, um ihn zu überwinden, kann es unabhängig von der Spritzengröße zu einem Katheterbruch kommen. Kleinere Spritzen können zur Verabreichung von Medikamenten verwendet werden, da diese nicht mit Kraftaufwand verabreicht werden.

Wenn der Katheter über eine Klemme verfügt, sollte die Zuleitung während der letzte ml der Spülung injiziert wird, abgeklemmt werden. Wenn keine Klemme vorhanden ist, kann ein „Überdruck-Finish“ erzielt werden, indem die Spritze aus dem nadelfreien Konnektor entfernt wird, während die letzten ml injiziert werden. Wichtig ist, dass dabei sterile Gaze um den Konnektor gehalten werden sollten, um jegliche Spritzer aus der Spritze zu vermeiden. Die Aufrechterhaltung des Überdrucks verhindert, dass nach der Spülung Blut in den Katheter gelangt, was zu einem Verschluss oder einer Thrombusbildung führen kann. Bitte berücksichtigen: die Art des verwendeten NFKs.

BLOCKUNG DES PICC

Es gibt keine ausreichenden Belege dafür, dass Heparin-Kochsalzlösung bei der Aufrechterhaltung der Lumendurchgängigkeit wirksamer ist als 0,9%iges Natriumchlorid. Es ist bekannt, dass Heparin bei anfälligen Patienten schwerwiegende unerwünschte Wirkungen hervorruft (Alexander 2010; López‐Briz, 2014). Daher haben viele Einrichtungen die Verwendung von Heparin zum „Blocken“ von Gefäßzugängen eingestellt.

Es müssen die hausinternen Richtlinien zur Spülung und Blockung des PICC-Katheters berücksichtigt werden.

VOR DER VERWENDUNG DES PICC

Bevor der PICC verwendet wird, muss aspiriert werden, um den Blutrückfluss zu überprüfen, die Durchgängigkeit zu bestätigen, die Katheterfunktion zu beurteilen und Komplikationen vor der Verabreichung von Medikamenten und/oder Lösungen zu verhindern (Gorski, 2021; Denton, 2016). Weitere Schritte, um die Durchgängigkeit des Katheters vor der Verabreichung von Medikamenten und/oder Lösungen zu beurteilen sind z. B. diagnostische Tests (Denton, 2016). Wenn eine Aspiration nicht möglich ist, sollte dies untersucht werden, da eine Fibrinschicht vorliegen kann oder eine unzureichende Katheterplatzierung die Ursache dafür sein könnte. Die Verwendung eines PICCs mit Anzeichen einer Fibrinschicht kann zu einer Paravasation führen.  Die Verabreichung von Medikamenten sollte unterbrochen werden, wenn ein Widerstand zu spüren ist, wenn der Patient während der Verabreichung Schmerzen verspürt oder wenn an der Stelle Schwellungen oder Undichtigkeiten auftreten.

PICC-ABMESSUNG

Vor der Anwendung und bei jedem Verbandswechsel sollte der PICC gemessen werden. Damit soll sichergestellt werden, dass die Spitze des Katheters in der ursprünglichen Position verblieben ist. Dies ist ein wichtiger Schritt, da die Verabreichung von vesikanten Medikamenten oder Reizmitteln in kleineren peripheren Venen zu einer Paravasation oder zu einer Thrombose führen kann. Daher sollte regelmäßig überprüft werden, ob die Spitze eines PICCs im unteren SVC oder im oberen rechten Vorhof verbleibt (Gorski, 2021).

Wann: Die Länge des PICCs sollte gemessen werden, wenn Pflege und Instandhaltung durchgeführt werden oder wenn der Patient befürchtet, dass sein Katheter gewandert ist.

Wie: Diese Messung sollte von der gleichen Stelle aus durchgeführt werden, die beim Einführen des Katheters dokumentiert wurde. Dies geschieht in der Regel von der Einführstelle des PICC bis zum Katheterhub. Die äußere Katheterlänge sollte die gleiche bleiben, wie sie beim Einführen dokumentiert wurde.

MULTI-LUMEN-PICCs

Jedes Lumen sollte immer als separater Katheter behandelt werden, da sie getrennte Flüssigkeitswege haben. Beide Lumen sollten bei der Pflege und Instandhaltung gespült werden. Wenn ein Lumen verschlossen ist, sollte dies untersucht werden.

Wie erfolgt die Blutentnahme aus dem PICC?

PICCs UND HOCHDRUCKINJEKTION

Kontrastmittel können in jedem CT-kompatiblen PICC bis zum angegebenen Grenzwert (PSI) verwendet werden. Der PSI-Grenzwert variiert je nach PICC Katheter; daher ist es wichtig, die Hochdruckfähigkeit zu überprüfen, bevor ein PICC für die Verabreichung von Medikamenten unter Druckinjektion verwendet wird.

SCHLUSSFOLGERUNG

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wichtigsten Aspekte der Pflege und Instandhaltung von PICCs. Es ist wichtig, dass immer die Richtlinien, Verfahren und Vorgaben des eigenen Krankenhauses oder der eigenen Institution befolgt werden.

Quellen:

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Clare, S., & Rowley, S. (2018). Implementing the Aseptic Non Touch Technique (ANTT®) clinical practice framework for aseptic technique: a pragmatic evaluation using a mixed methods approach in two London hospitals. Journal of infection prevention, 19(1), 6–15. https://doi.org/10.1177/1757177417720996

Barton, A. (2020) Universal adhesive vascular access securement with Grip-Lok devices. British Journal of Nursing. 29(8), p.S28-S33

Gorski et al (2021)

Alexander 2010;

López‐Briz, 2014

Guiffant et al. 2012

Baskin et al. 2012

Mitchell et al. 2009

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Rowley S, Clare S. (2009) Improving standards of aseptic practice through an ANTT trust-wide implementation process: a matter of prioritisation and care. Journal of Infection Prevention 10: S18–S23. [Google Scholar]

Rowley S and  Clare S (2021)  Right Asepsis with ANTT® for Infection Prevention in Vessel, Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. Moreau et al (2021) Switzerland, Springer open. Available on line [Accessed June 2021] Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access | SpringerLink

World Health Organisation (WHO). (2009) World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO; Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf (accessed May 2022). [Google Scholar]

Corley, A et., al (2017) Tissue adhesive for vascular access devices: who, what, where and when? British Journal of Nursing 26:19:S4-S17.

Nicholson and Hill (2019) Cyanoacrylate tissue adhesive: a new tool for the vascular access toolbox. British Journal of Nursing 28,19:S22.

Originalbeitrag: https://vascufirst.com/piccs/peripherally-inserted-central-catheters-piccs-safe-use/