Der kardiogene Schock stellt eine häufige Ursache für Morbidität und Mortalität dar. Trotz aller Fortschritte bleibt das hämodynamische Management dieser Patienten eine große Herausforderung.

Wenn ein kardiogener Schock auftritt, kommt es zu einer schweren Beeinträchtigung der Herzleistung. Dies äußert sich durch ein vermindertes Herzzeitvolumen, eine Hypoperfusion wichtiger Organe und eine Hypoxie.¹

Risikofaktoren

Die Anamnese des Patienten spielt eine entscheidende Rolle bei der Erfassung der Ätiologie und Behandlung des kardiogenen Schocks.²

Die häufigsten Risikofaktoren für einen kardiogenen Schock sind:

• Diabetes mellitus.²
• Hypertension. ²
• Hyperlipidämie. ²
• Familiäre Vorbelastung durch koronare Herzkrankheiten ²
• Früherer Myokardinfarkt ⁵
• Diagnose einer Herzinsuffizienz ⁵
• Koronararterienerkrankung mit mehreren Gefäßen ⁵
• fortgeschrittenes Lebensalter (Männer > 45 Jahre, Frauen > 55 Jahre) ²
• Körperliche Inaktivität ²
• Rauchen ²

Ursachen für einen kardiogenen Schock

Die häufigste Ursache für einen kardiogenen Schock ist der akute Myokardinfarkt. Aber auch andere Erkrankungen, die das Myokard, die Herzklappen, das Reizleitungssystem oder den Herzbeutel schädigen, können einen kardiogenen Schock verursachen. ²

Zu den häufigsten Ursachen eines kardiogenen Schocks gehören:

• Akute myokardiale Ischämie ²
• Mechanische Defekte: akute Mitralinsuffizienz (Ruptur des Papillarmuskels), Ruptur der Ventrikelwand (Septum oder freie Wand), Herztamponade, linksventrikuläre Ausflußobstruktion (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (Aortenstenose), linksventrikuläre Zuflußobstruktion, Atriummyxom) ²
• Kontraktilitätsstörung: ischämische und nicht-ischämische Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen, septischer Schock mit Herzmuskelschwäche, Myokarditis ²
• Lungenembolie: rechtsventrikulär mit oder ohne linksventrikulärem Versagen. ²
• Rechtsventrikuläres Versagen ²
• Aortendissektion ²

Weitere Ursachen können kardiotoxische Medikamente (Doxorubicin), Medikamentenüberdosierung (Beta-/Kalziumkanalblocker), Stoffwechselstörungen (Azidose) oder Elektrolytanomalien (Kalzium oder Phosphat) sein. ²

Komplikationen 

Der kardiogene Schock ist die häufigste Todesursache bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Trotz optimaler Behandlung sterben fast 80 % der Patienten. ²

Mögliche Komplikationen bei kardiogenem Schock: ²

• Arrhythmien
• Herzstillstand
• Nierenversagen
• Ventrikuläres Aneurysma
• Thromboembolie
• Tod

Pathophysiologie

Im Allgemeinen führt der kardiogene Schock zu einer starken Beeinträchtigung der Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels, was eine potenziell gefährliche Abwärtsspirale aus verminderter Herzleistung, niedrigem Blutdruck und verstärkter Koronarischämie auslöst. Dies wiederum führt zu einer weiteren Verschlechterung der Kontraktionsfähigkeit.⁶²

Als Reaktion darauf treten verschiedene physiologische Kompensationsmechanismen auf, darunter:

• Kompensatorische systemische Vasokonstriktion, die eine akute Schädigung des Herzens verursacht und die Infusionsvolumenwirksamkeit beeinträchtigt. Diese Vasokonstriktion im peripheren Bereich kann die Durchblutung der Koronararterien verbessern, jedoch auf Kosten einer erhöhten Nachlast. Andererseits kann eine durch akute Herzmuskelschädigung verursachte systemische Entzündung eine Vasodilatation bewirken. ²
• Tachykardie, die den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels erhöht und somit zu einer Verschlechterung der Myokardischämie führt. ²

Die Freisetzung potenter systemischer Entzündungsmarker wie Interleukin-1, Tumornekrosefaktor-alpha und Interleukin-6 führt zu einer pathologischen Gefäßerweiterung, die den genannten Kompensationsmechanismen entgegenwirkt. Zusätzlich werden große Mengen an Stickstoffmonoxid und Peroxynitrit freigesetzt, die ebenfalls zur Gefäßerweiterung beitragen und kardiotoxisch sind.²

Wenn der kardiogene Schock unbehandelt bleibt, führt dies zu einer generellen Unterversorgung des Gewebes und zur Unfähigkeit, den Stoffwechselbedarf effektiv zu decken. Dies kann zu Multiorganversagen und letztendlich zum Tod führen.²

Symptome eines kardiogenen Schocks

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung können die folgenden Symptome häufig festgestellt werden: ²

• Veränderung des mentalen Zustands, Zyanose, kalte und feuchte Haut, fleckige Extremitäten.
• Bei zugrunde liegenden Herzrhythmusstörungen schwacher, schneller und manchmal unregelmäßiger peripherer Puls.
• Dehnung der Jugularvenen.
• Bei Herzklappenerkrankungen wie Mitralinsuffizienz oder Aortenstenose können verminderte Herzschläge, S3- oder S4-Geräusche festgestellt werden.
• Pulmonale Gefäßüberlastung in Verbindung mit Rasselgeräuschen.
• Periphere Ödeme, die auf eine Flüssigkeitsüberlastung hinweisen.

Darüber hinaus können andere Anzeichen von hämodynamischen Störungen und Gewebehypoperfusion auf einen kardiogenen Schock hinweisen.

Hämodynamische Anzeichen

Die folgenden hämodynamischen Anzeichen können festgestellt werden: ⁵

• Ein systolischer Blutdruck von weniger als 90 mmHg für mehr als 30 Minuten oder die Notwendigkeit von Vasopressoren/Inotropen, um den Blutdruck über 90 mmHg zu halten.
• Ein reduziertes Herzzeitvolumen von <1,8 l/min/m2 oder 2,0-2,2 l/min/m2 mit vasopressorischer/inotroper Unterstützung und erhöhtem pulmonalem Kapillarwanddruck.

Anzeichen für eine Gewebehypoperfusion

Bei einem kardiogenen Schock kommt es zu einem Abfall des Herzzeitvolumens, was zu einer unzureichenden Durchblutung der Zielorgane führt. Warnzeichen dafür sind: ⁵

• Tachykardie
• Blasse, kalte und feuchte Extremitäten, verlängerte kapillare Wiederauffüllungszeit
• Oligurie
• Veränderter mentaler Zustand/Verwirrtheit
• Erhöhter Laktatspiegel
• Gemischte venöse Sättigung unter 65 %

Hämodynamische Überwachung bei kardiogenem Schock

Eine präzise hämodynamische Überwachung ist von entscheidender Bedeutung bei Hochrisikopatienten wie Patienten mit kardiogenem Schock. Sie hilft dabei, den Schweregrad des Schocks zu bestimmen und das Ansprechen des Patienten auf die Therapie zu beurteilen.

Zu den hämodynamischen Variablen, die bei Patienten mit kardiogenem Schock überwacht werden sollten, gehören:

• Herzzeitvolumen (CO)

Der kardiogene Schock hat einen erheblichen Einfluss auf das Herzzeitvolumen (CO) bei den betroffenen Patienten, und der Körper ist allein nicht in der Lage, diesen Effekt auszugleichen. Ein Hauptziel der Therapie besteht daher darin, das Herzzeitvolumen (CO) zu erhöhen, weshalb es sorgfältig überwacht werden muss. ⁴

• Mittlerer arterieller Druck (MAP)

Der mittlere arterielle Blutdruck ist ein wichtiger Parameter, der die Pumpfunktion des Herzens und die Elastizität der Blutgefäße beeinflusst. Er variiert während des Herzzyklus zwischen einem Maximum (systolischer Blutdruck) und einem Minimum (diastolischer Blutdruck).

• Nachlast: Systemische Gefäßwiderstände (SVR), arterielle Elastanz (Ea), dynamische Elastanz (PPV/SVV)

Die Nachlast spielt eine bedeutende Rolle beim kardiogenen Schock, da der Körper versucht, die durch diese Erkrankung verursachte Gefäßverengung auszugleichen, was zu Schwankungen der Nachlast führen kann. Bei erfolgreicher Behandlung normalisiert sich dieser Wert wieder. Eine Verbesserung der Nachlast kann auch durch Vasodilatatoren wie Dobutamin erreicht werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) ist der gängigste Parameter zur Beurteilung der statischen Komponente der Nachlast, während die arterielle Elastanz (Ea) und die dynamische Elastanz (PPV/SVV) die pulsatile Komponente anzeigen.⁴

• Sauerstoffangebot (DO2)

Die Sauerstoffzufuhr (DO2) ist die Menge an Sauerstoff, die dem Gewebe pro Minute zur Verfügung steht. Bei einem kardiogenen Schock kann dieser Wert erheblich reduziert sein, da das Gewebe nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird.

• Cardiac Cycle Efficiency (CCE)

Die Herzzykluseffizienz (CCE) gibt Auskunft darüber, wie viel Energie das Herz-Kreislauf-System benötigt, um das Blut bei jeder Systole auszustoßen. Eine effiziente Funktion des Systems wird durch einen Wert von Null angezeigt, während ein negativer Wert auf eine ineffiziente Funktion hinweist. Um das Konzept der Effizienz zu verstehen, ist es wichtig, das kardiovaskuläre System als Ganzes zu betrachten. Es gibt verschiedene klinische Ursachen, die zu einer Ineffizienz des Systems führen können. Unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache sprechen wir von einer generellen Störung des Systems, wenn negative Werte beobachtet werden.

Ein unbehandelter kardiogener Schock kann schwerwiegende Komplikationen wie dauerhafte Schäden an Leber, Nieren oder anderen Organen aufgrund von Sauerstoffmangel verursachen. ⁶ Daher ist es wichtig, frühzeitig zu handeln und eine präzise Echtzeit-Überwachung der Hämodynamik durchzuführen, um die Behandlung individuell auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abstimmen zu können.